Séminaire de préparation à l’Examen Classant National - DCEM 4

1. Séminaire de préparation à l’Examen Classant National - DCEM 4 Raphaël Gaillard Psychiatrie

2. La psychiatrie à l’ECN • Régulièrement au RDV… • Assez discriminant : • les tableaux frontières : exemple du cas anorexie/Crohn • les questions de sémiologie : restituer une description exhaustive • quelques subtilités • quelques imprécisions : exemple du traitement de la dépression bipolaire • un enjeu social : encadrement administratif et légal

3. La priorité est toujours au somatique • Dans la vraie vie comme à l’ECN : rechercher une pathologie organique est une priorité • Examen neurologique systématique +++ • Imagerie cérébrale (ne retardant pas la prise en charge thérapeutique) dans les troubles de l’axe I • Y penser lors du diagnostic initial, toujours y penser lors de tout épisode inhabituel

4. Exemple de la confusion • Clinique : • désorientation temporo-spatiale • fluctuations des symptômes et inversion du rythme nycthéméral • amnésie post-critique variable • Hallucinations visuelles possibles • Ne relève pas de la psychiatriesauf : • état crépusculaire/fugue dissociative • mélancolie stuporeuse • épisode confuso-délirant du post-partum • prise de toxiques • Même dans ces derniers cas la priorité est la recherche d’une cause organique

5. Liste items psychiatrie ECN • 9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office • 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum • 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent40 - Sexualité normale et ses troubles • 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation • 42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte • 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte • 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge • 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substancesillisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) • 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. • 48. Grands courants de la pensée psychiatrique. • 63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) • 70. Deuil normal et pathologique • 177 - Prescription et surveillance des psychotropes • 183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. • 184 - Agitation et délire aigus • 186. Asthénie et fatigabilité.189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte. • 191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique • 199 - Etat confusionnel et trouble de conscience • 266 - Névrose • 278 - psychose et délirechronique • 285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive • 286 : troubles de la personnalité • 289 - Trouble psycho-somatique

6. Liste items psychiatrie ECN • 9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office • 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum • 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent40 - Sexualité normale et ses troubles • 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation • 42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte • 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte • 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge • 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substancesillisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) • 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. • 48. Grands courants de la pensée psychiatrique. • 63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) • 70. Deuil normal et pathologique • 177 - Prescription et surveillance des psychotropes • 183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. • 184 - Agitation et délire aigus • 186. Asthénie et fatigabilité.189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte. • 191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique • 199 - Etat confusionnel et trouble de conscience • 266 - Névrose • 278 - psychose et délirechronique • 285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive • 286 : troubles de la personnalité • 289 - Trouble psycho-somatique

7. Les items qu’il ne faut pas travailler … ou presque

8. Sexualité • Dysfonctions sexuelles : • Troubles du désir sexuel : baisse du désir sexuel, aversion sexuelle • Troubles de l’excitation sexuelle : trouble de l’excitation sexuelle chez la femme, troubles de l’érection chez l’homme • Troubles de l’orgasme : • chez l’homme : éjaculation prématurée notamment • chez la femme : troubles sexuels avec douleur (dyspareunie, vaginisme) • Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale • Paraphilies : • Exhibitionnisme • Fétichisme • Frotteurisme • Voyeurisme • Masochisme et/ou sadisme sexuel • Transvestisme • Pédophilie • Troubles de l’identité sexuelle : transsexualisme

9. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale • Secret (médical) : l’intimité du colloque singulier • Empathie • Respecter les mécanismes de défense (déni notamment) • L’objectif de l’observance : la première cause d’échec thérapeutique à rechercher, c’est le défaut d’observance

10. Grands courants de la pensée psychiatrique • Approche psychanalytique • Approche cognitivo-comportementale • Approche familiale/systémique • Approche biologique • Psychiatrie de secteur « Le cerveau est mon deuxième organe préféré »

11. Deuil normal et pathologique • Séquence normale : • Sidération/hébétude • symptômes d’allure dépressive • Résolution/soulagement • Deuil pathologique : => Apparition symptômes psychiatriques

12. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles • Ne pas détruire les éléments à charge • Soins somatiques, dont prise en charge MST • Culpabilité et honte : empathie • Protection des mineurs

13. Névrose NEVROSES • Troubles anxieux : • Trouble anxieux généralisé • Trouble obsessionnel compulsif • Trouble panique… • Troubles de la personnalité : • Personnalité obsessionnelle • Personnalité hystrionique • Personnalité boderline/état limite…

14. Liste items psychiatrie ECN • 9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office • 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum • 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent40 - Sexualité normale et ses troubles • 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation • 42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte • 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte • 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge • 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substancesillisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) • 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. • 48. Grands courants de la pensée psychiatrique. • 63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) • 70. Deuil normal et pathologique • 177 - Prescription et surveillance des psychotropes • 183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. • 184 - Agitation et délire aigus • 186. Asthénie et fatigabilité.189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte. • 191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique • 199 - Etat confusionnel et trouble de conscience • 266 - Névrose • 278 - psychose et délirechronique • 285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive • 286 : troubles de la personnalité • 289 - Trouble psycho-somatique

15. Une spécialité clinique : les questions de description sémiologique

16. Psychiatre Orthopédiste Orthopsychiatre

17. Méthode • connaître une description exhaustive par cœur • aller chercher systématiquement dans l’énoncé si l’item est présent • toujours suivre le même plan : • seule méthode pour ne rien oublier… • la place d’un symptôme importe peu : exemple de l’automatisme mental et du syndrome d’influence, qui sont liés mais relèvent pour le premier d’un mécanisme délirant et pour le second d’une thématique

18. Critères communs • Rupture avec l’état antérieur • Durée : par exemple 15 jours pour un EDM, 6 mois pour une schizophrénie • Retentissement : souffrance, retentissement social

19. Psychoses • Psychoses : • dissociatives : schizophrénie • non dissociatives : • délires paranoïaques : Sérieux et Capgras, délires passionnels (érotomanie, délire de jalousie), inventeur méconnu, idéaliste passionné • psychose hallucinatoire chronique • paraphrénie : fantastique, confabulante • Ne pas confondre : • paranoïaque • paranoïde • persécutif

20. Schizophrénie(s) • Triade classique : • délire, hallucinations • dissociation • repli autistique • Description anglo-saxone : • symptômes positifs • symptômes négatifs • désorganisation

21. Troubles des perceptions sensorielles :les hallucinations • Hallucination=perception sans objet à percevoir • Illusion= modification de la perception d’un objet à percevoir

22. Troubles des perceptions sensorielles :les hallucinations • Impossible à suspendre par la volonté • Emportant la conviction du patient quant à sa réalité : différent de l’hallucinose

23. Troubles des perceptions sensorielles :les hallucinations • Hallucinations élémentaires • Hallucinations complexes • Hallucinations psychosensorielles : auditives,visuelles, gustatives, olfactives, tactiles, cénesthésiques

24. Troubles des perceptions sensorielles :les hallucinations • Hallucinations acoustico-verbales : perception de son et de mots dans objet (« voix ») • psychosensorielles auditives • intrapsychiques dans l’automatisme mental

25. Clinique du patient halluciné • Attitudes d’écoute • Soliloquie • Injonctions hallucinatoires • Parasitage de la pensée, parasitage du discours

26. Délire • Delirare : sortir du sillon • Délire= conviction intime et inébranlable • Bloc idéo affectif : pas de possibilité de relativiser

27. Description du délire • Aigu/chronique (6 mois) • Aspect général : délire paranoïde = polymorphe dans les thèmes et les mécanismes • Mécanismes : intuitif, hallucinatoire (psychosensoriel/intrapsychique=automatisme mental), interprétatif, imaginatif • Thèmes • Adhésion • Systématisation : si oui, extension réseau/secteur • Participation émotionnelle : quantitatif (faible/forte) et qualitatif (congruence, alternance)

28. Thèmes du délire • Thèmes : • Persécution ++ • mégalomanie-messianique ++ • filiation • mystique, cosmique • Hypocondriaque

29. Détecter un délire dans un épisode thymique • Présence d’hallucinations • Thèmes non congruents à l’humeur • Construction à partir de l’intuition initiale (« je suis un raté/je suis une star ») : • certitude absolue • interprétatif (conjonctions de coordinations, interférence de chaînes causales indépendantes) ou imaginatif exemple : je vais majorer à l’ECN car je sais sans aucun doute quel sujet va tomber car le TOC n’est pas sorti depuis 4 ans / grâce au tarot

30. Dissociation • Subjective : angoisse+++, impression que la pensée voire la cohérence du moi se désorganise • Discordance : expression comportementale du délire • Dissociation idéo-affective • Langage : para/néologismes, schizophasie (« salade de mots ») • Pensée : flou associatif, pensée hermétique, pensée métaphorique/concrète, rationalisme morbide • Moteur : paramimies, sourire immotivé, stéréotypies, maniérisme, bizarrerie

31. Repli autistique • Repli social • Déficit de théorie de l’esprit • Persévérations

32. Exemple d’énoncé • Pendant votre garde au CPOA (urgences psychiatriques), vous recevez Mr K., âgé de 58 ans, amené par ses deux frères. • Mr K. erre depuis plusieurs jours dans les rues. Il est curieusement habillé, portant un gros pull en laine avec une veste d’allure militaire (nous sommes au mois de juin), et une botte au pied droit et un mocassin au pied gauche. Ses gestes sont empruntés, comme s’il répétait les gestes d’un art martial. Il vous jette des coups d’œil furtifs, de biais. Son récit est difficile à comprendre, intégrant toutes sortes d’histoires sans lien apparent. Son ton parfois diminue jusqu’à de venir inaudible puis il reprend avec conviction. A d’autres moments, il semble chercher à entendre quelque chose, et acquiesce ensuite. Il est question d’un complot dont il serait victime : « j’ai les mœurs au cul », il ferait partie d’une unité spéciale qui communique avec lui par la pensée, et qui a pour mission de délivrer Paris. Lorsque vous tentez d’en savoir plus, il vous répond d’un air entendu : « j’ai une capacité sensitive, je suis un aeronef, même le péteux des flics ne peut rien contre moi ». Il a quitté son appartement « parce qu’il n’était plus sûr », il y recevait en effet des « échos » de la télé et de la radio à l’origine d’un « énervement érotique ». Il vous sourit alors, puis vous apostrophe de façon peu amène : « cette fois, vous n’allez pas casser la révolution en m’enfermant ». • Ses frères vous expliquent que c’est pareil à chaque fois qu’il interrompt son traitement et son suivi au CMP, mais que cela faisait plusieurs années qu’ils ne l’avaient pas vu en pareil état. Cette crise aurait débutée par une période d’isolement pendant laquelle Mr K. a cessé de répondre au téléphone, ce qui lui arrive parfois : « c’est une sorte d’ermite, il s’intéresse à l’astrologie ».

33. Analyse sémiologique I • Terrain : patient de 58 ans suivi au long cours en psychiatrie, avec des épisodes florides, pas d’ATCD psychiatriques familiaux rapportés, pas de notion de prise de toxiques. • Délire : • Aigu ou recrudescence d’un délire chronique • Polymorphe, paranoïde • De thèmes persécutifs et messianiques, avec syndrome d’influence • De mécanismes intuitif, hallucinatoire acoustico-verbale, avec attitudes d’écoute et cénesthésique, avec automatisme mental • Non systématisé • Adhésion totale • Participation émotionnelle modérée, pas d’arguments pour une participation thymique exclusivement dépressive ou maniaque

34. Analyse sémiologique II • Syndrome dissociatif : • Moteur : • Bizarrerie • discordance • Accoutrement inadapté • Maniérisme, stéréotypies (gestes d’arts martiaux) • Paramimie avec sourire immotivé • Intellectuel : • Trouble du cours de la pensée : • Fading (son ton diminue…) • Discours diffluent • Flou associatif • Troubles du contenu de la pensée : • Pensée hermétique • Néologismes (péteux) • Paralogismes (aeronef) • Affectif : • Discordance • Paramimie avec sourire immotivé

35. Analyse sémiologique III • Syndrome autistique : • repli chez soi (ermite) : claustromanie • vie sociale pauvre malgré la stimulation par les frères • préoccupations hermétiques (astrologie)

36. Dépression • Tristesse de l’humeur : pessimisme, péjoration de l’avenir, anhédonie, asthénie, ruminations anxieuses, culpabilité excessive • Ralentissement psychomoteur : aboulie, hypomimie, oméga mélancolique, bradykinésie, bradyphémie, bradypsychie • Fonctions instinctuelles :appétit réduit, insomnie (matinale précoce ou mixte), libido réduite • Anxiété : constante +++ • Idéation suicidaire : à évaluer +++

37. Extrait vidéo dépression

38. Manie • Euphorie : optimisme, hyperhédonie, énergie décuplée, sentiment de puissance, ludisme, jeux de mots, coqs à l’âne • Accélération psychomotrice : hypermimie, tachykinésie, tachyphémie, logorrhée, tachypsychie • Fonctions instinctuelles :appétit augmenté (plus rarement réduit), insomnie sans fatigue, libido augmentée (« le maniaque a chaud ») • Sentiment de puissance, idées de grandeur • Dépenses excessives, projets inadaptés

39. Extrait vidéo manie

40. Troubles de la personnalité • > 18 ans • Ne pas oublier les critères constants de : • durée : stabilité dans le temps, caractère constitutif de la personnalité • À l’origine d’une souffrance significative/retentissement social • Pas de diagnostic de trouble de la personnalité chez un patient psychotique : attention au diagnostic de personnalité schizoïde/schizotypique • Pas de diagnostic de trouble de la personnalité à la phase aigu d’un trouble de l’humeur ou pendant un sevrage

41. Troubles anxieux : exemple du TOC • Obsessions • Compulsions ou rituels • A l’origine d’une souffrance/restriction sociale • Conscience du caractère pathologique des troubles

42. Post-partum • Baby blues : incidence 50% ! • Dépression du post-partum : classiquement après 2 mois, clinique d’un épisode dépressif • Psychose du post-partum = état confuso-délirant du post-partum : BDA tendant à s’organiser autour de l’enfant + confusion • Une constante : il n’y a pas un patient mais deux

43. Troubles psychosomatiques • Trouble somatisation: • début <30 ans • 4 symptômes douloureux • 2 symptômes gastro-intestinaux • 1 symptôme sexuel • 1 symptôme pseudo-neurologique • pas d’affection médicale l’expliquant, ou symptômes allant au delà • Trouble somatoforme indifférencié • Trouble de conversion

44. Thérapeutique

45. Urgence • Différencier les lieux de soin : en ville, aux urgences, à l’hôpital • Protéger – alerter – secourir : l’hospitalisation ne vient pas avant la sédation… • Une hospitalisation prend du temps : certificats, vérifier la disponibilité d’un lit, transfert • En addictologie, le sevrage n’est presque jamais une urgence => doit être programmée

46. Choix d’un antidépresseur • Algorithme historique : SSRI puis SNRI puis tricycliques puis IMAO/ECT • Justifié par les effets secondaires IMAO>tricycliques>SNRI>SSRI • Pas de preuve d’une différence d’efficacité … mais des suspicions • En pratique : choix SSRI en première ligne doit être accepté; discuter tricycliques si intensité sévère et surtout absence de CI • Durée : au moins 16 semaines après la rémission, soit environ 6 mois

47. ECT • Electroconvulsivothérapie : crise convulsive généralisée < 1 minute déclenchée par un choc électrique (le plus souvent bitemporal) chez un patient sédaté et curarisé (AG brève) • Efficacité à 85% versus 67% après 4 lignes d’antidépresseur • Indications : • résistance traitement antidépresseur et/ou CI aux antidépresseurs • risque vital mis en jeu : risque suicidaire majeur ou refus alimentaire complet (dans le syndrome de Cotard) • dépression bipolaire avec risque de virage élevé

48. Traitement de la dépression bipolaire • Jamais de traitement antidépresseur sans traitement thymorégulateur +++ • Eviter tricycliques et SNRI car risque de virage plus élevé • Si traitement antidépresseur, prescription courte (pas de consensus mais 6-8 semaines) • Risque d’un traitement antidépresseur : • virage de l’humeur • accélération des cycles de la maladie

49. Co-prescriptions dans la dépression • Traitement anxiolytique non systématique • Attention au risque toxicomagène des benzodiazépines, savoir utiliser les neuroleptiques sédatifs • Traitement antipsychotique si caractéristiques psychotiques (mélancolie délirante), à ne pas maintenir au délà de quelques semaines (jusqu’à rémission) • Traitement antidépresseur au long cours si trouble dépressif récurrent, pour certains traitement thymorégulateur

50. Traitement de la manie • Thymorégulateur dès que possible après bilan pré-thérapeutique : lithium+++, valproate, antipsychotique atypique • Arrêt du traitement antidépresseur (virage de l’humeur) • Au long cours : épisode maniaque => bipolarité • Antipsychotique si caractéristiques psychotiques (manie délirante) : quelques semaines seulement • Traitement sédatif et hypnotique associé • Sauvegarde de justice +++