La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ?

1. La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ? 1- dans les pays du Nord 2- dans les pays du Sud Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C.H.Tourcoing Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, CNRS URA 362, Lille

2. Coût-efficace ?

3. Les études coût-efficacité • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités physiques (cas de maladie évitée, années de vie gagnées) : coûtsen unités monétaires et bénéfices en unités non monétaires

4. Ratio coût-efficacité • Si nouveau trt A que l’on veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) • coût A - coût B • efficacité A - efficacité B Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : 21000 US$/année de vie gagnée

5. Les études coût-bénéfice • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice d’une stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros)

6. Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé ?

7. Coût-efficace ?

8. Les études coût-efficacité • Quel supplément d'efficacité obtenu à travers un supplément de coût • Déterminer la stratégie qui dégagera une efficacité maximale pour un coût donné

9. Optimiser l’action médicale • Étudier les conditions optimales de répartition des ressources

10. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

11. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

12. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques Vous êtes “un décideur” et vous avez un budget de 600 000 euros….. d’après Eddy et al. JAMA 1992

13. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

14. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

15. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

16. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

17. Cost-effectiveness of clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa Intervention US$/année de vie gagnée Malaria control 1-121 Oral rehydratation therapy 58-580 Preventive therapy for tuberculosis 169-288 Onchocerciasis vector control 171-327 *$/YLS

18. Quand pratiquer des études coût-efficacité ? Coût incrémental - + Estimer le ratio C/E Non + Efficacité incrémentale Estimer le ratio C/E - Non

19. Quels coûts ? • Coûts des soins médicaux • Consommation médicamenteuse • Utilisation de ressources médicales • hospitalisations • consultations et visites de médecins • examens de laboratoires et explorations • coût du traitement des effets secondaires • Coûts non médicaux : • transport du patient • aides à domicile • soins fournis par des bénévoles • Coûts liés à la perte de productivité (?)

20. Quelle efficacité ? • Marqueur clinique spécifique (cas de grippe évitée) • Années de vie gagnées • QALY gagnés

21. Quality AdjustedLife Years (QALYs) • Technique permettant de comparer des situations sur deux critères pris en compte simultanément : • Critères d’efficacité : années de vie • Critères de qualité : comment ces années seront vécues

22. QALYs 0.9 0.7 1.0 0.3 Temps 0 2 3.5 4.5 7 QALYs = (2)(1)+(1.5)(.7)+(1)(.3)+(2.5)(.9) = 5.6

23. La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ? 1- dans les pays du Nord

24. Prophylaxie des infections opportunistes • Traitements antirétroviraux • Tests de résistance aux antirétroviraux • Stratégies du dépistage des infections à VIH

25. Coût-efficacité des stratégies de prophylaxie des infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH

26. Résultats : des stratégies de prophylaxie des infections opportunistes Yazdanpanah et al. Clin Infect Dis 2003

27. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

28. Schéma d’étude  • Modèle d’histoire naturelle de la maladie VIH : processus semi-Markovien • Simulation individuelle de Monte-Carlo : le nombre de patients simulés = 1 000 000 Freedberg et coll. N Engl J Med 2001

29. Etat « infection chronique » Etat « infection aiguë » Trajectoire d’un patient t=10

30. Prophylaxie primaire de pneumocytose pulmonaire si intolérance au cotrimoxazole El-Sadr et al., N Engl J Med 1998

31. Prophylaxie primaire de pneumocytose pulmonaire si intolérance au cotrimoxazole Coûts (€) Espérance de vie ajustée Ratio C/E par la qualité (mois) (€/QALY) Pas de prophylaxie 150,270 123.86 --- Dapsone 151,270 126.52 $4,500 Atovaquone 164,330 126.61 $1,793,000 Goldie et al., OI Guidelines Meeting, March 1999 Goldie et al., Arch Intern Med 2002

32. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

33. Prise en charge médicale des personnesinfectées par le VIH; Rapport 2006

34. Guidelines for Preventing Opportunistic InfectionsAmong HIV-Infected Persons-2002 “If TMP-SMZ cannot be tolerated, prophylactic regimens that can be recommended as alternatives include dapsone, dapsone plus pyrimethamine plus leucovorin, aerosolized pentamidine ….and atovaquone. Apparently, atovaquone is as effective as aerosolized pentamidine or dapsone but is substantially more expensive than the other regimens.” Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America

35. Coût-efficacité des traitements antirétroviraux

37. CE traitements antirétroviraux Auteur Année $/ QALY Sendi et al 1999 25 900 Miners et al 2001 30 500 Freedberg et al 2001 24 000 Schackman et al 2002 25 000 Beck et al (si patient pas SIDA)2004 14 600* Beck et al (si patient SIDA)2004 12 800* *coût par année de vie gagnée

38. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

41. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

42. Sax et al. J AIDS 2005

43. Coût-efficacité des tests de résistance aux antirétroviraux

44. (Patients prétraités) Coûts (€) Espérance de vie ajusté Ratio C/E par la qualité (mois) (€/QALY) CPCRA 046 pas de Geno 90 360 60,9 --- Geno 93 650 63,1 $17,900 VIRADAPT pas de Geno 91 980 62,2 --- Geno 97 790 66,4 $16,300 Weinstein MC et al, Ann Int Med 2001;134:440-50.

45. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

46. Si pas de test de résistance : 25% des patients = Trt comportant Lopi/r 75% des patients = Trt comportant Efavirenz

47. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH; Rapport 2006 • Il est recommandé de faire un test génotypique de résistance avant l'initiation d'un traitement antirétroviral : • La fréquence d’infection par des virus résistants. • L’impact délétère de la présence de mutations de résistance sur la réponse virologique • L’importance du premier traitement sur l’évolution de la maladie. • Le coût et l’efficacité.

48. Coût-efficacité des stratégies du dépistage des infections à VIH

50. Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings • « HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines » • « Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings. » MMWR September 22, 2006 / 55(RR14);1-17