Prise en charge d’un patient polytraumatisé

1. Prise en charge d’un patient polytraumatisé SAU PARIS ST JOSEPH

2. Cas clinique • M. X 22 ans est adressé dans le service de réanimation suite à un accident de la voie publique. • Le bilan téléphonique du SAMU est le suivant : • Choc violent, conducteur non ceinturé • GCS = 7, PA = 105/70, Fc = 120/min • Fr = 28/min, SpO2 = 92 % en AA • Fracture fermée du fémur G • Abdomen légèrement distendu • Thorax : MV symétrique, pas de crépitations à la palpation

3. Cas Clinique (2) • La prise en charge par le SAMU comprend : • Pose de 2 VVP de gros calibre, remplissage par 2000 mL de Plasmion • Induction d’anesthésie par Etomidate/Célocurine et intubation trachéale • Au cours du transport, dégradation importante : •  PA : 60/35, Fc = 150/min • SpO2  88 % en FiO2 100%

4. PolytraumatiséDéfinition Blessé grave présentantdeux ou plusieurs lésions traumatiquesdont une, au moins, met en jeu lepronostic vitalà court terme. Blessé grave d’emblée ou contexte (accident à forte cinétique) présageant d’une aggravation secondaire des lésions

5. PolytraumatiséPoints importants Hémorragie Détresse respiratoire Détresse circulatoire Détresse neurologique Pronostic vital engagé !! ATTENTION !! Les répercussions des lésions sur le pronostic vital ne s’additionnent pas mais se multiplient.

6. Polytraumatisé: 3clés de la prise en charge  Traitement d’urgence en cas d’atteinte immédiate des fonctions vitales • Bilan lésionnel exhaustif • Organiser la stratégie thérapeutique et le rôle des différents intervenants

7. Polytraumatisé : Prise en charge multidisciplinaire De nombreux intervenant : • médicaux : • Anesthésiste-réanimateurs • Médecins urgentistes • Chirurgiens • Radiologues • Paramédicaux : • Secouristes • Infirmiers et infirmiers spécialisés (IADE, IBODE) • Aides soignants Donc un élément clé : ORGANISATION +++

8. Evaluation de la gravité Les circonstances • Horaire (Traumatisme crânien) • Le contexte: • AVP: cinétique, ceinture, casque, éjection, tonneau, état des autres passagers … • Défenestré: hauteur >6 m, sol dur, suicide ? • Agression … • Mécanisme traumatique: • Choc direct • Agent tranchant: plaies ± pénétrantes • Agent contondant: contusions, hématome • Chocs indirect • Décélération: cerveau, pédicule vasculaire, contusions internes • Blast (effet de souffle)

9. Évaluation de la gravité Penser aux associations lésionnelles Exemples : • Traumatisme crânien: crâne ± rachis cervical • Chute, réception sur les pieds: calcanéum ± bassin ± rachis • Décélération: lésions hémorragiques internes • Tableau de bord: genou ± hanche • Défenestré, suicide: intox associée ?

10. Evaluation des détresses vitales  Détresse circulatoire  Détresse respiratoire  Détresse neurologique

11. Détresse circulatoireSignes cliniques • Tachycardie (non spécifique) • Pouls filant • Hypotension artérielle (inconstant ++) • Temps de recoloration cutané >3s • Marbrures • Anxiété, agitation, trouble de conscience

12. Détresse circulatoireMécanismes (1/2) • Choc hypovolémique vrai (80%) • Hémorragie ++++ • Choc hypovolémique relatif (vasoplégie) • Traumatisme médullaire • Anesthésie générale • Syndrome de reperfusion …

13. Détresse circulatoireMécanismes (2/2) • Choc obstructif (gène au remplissage du cœur) • Tamponnade cardiaque • Pneumothorax compressif • Hémothorax massif • Choc cardiogénique: • contusion myocardique • ischémie myocardique • plaie, rupture du coeur

14. Choc compensé Choc décompensé Bradycardie paradoxale Arrêt cardiaque imminent Détresse circulatoireChoc hémorragique • Mise en jeu mécanismes réflexes sympathiques • PA longtemps maintenue • Tachycardie • Pâleurs, sueurs, marbrures • Mécanismes compensateurs dépassés • Hypotension artérielle • Pouls filant et rapide • Agitation, troubles de conscience

15. Détresse circulatoireChoc hémorragique: Etiologies • Scalp • Epistaxis • Abdomen : • Rate, foie, vaisseaux mésentériques • Rétropéritoine : • Bassin, reins, aorte, VCI • Thorax : Plaie des gros vaisseaux (aorte, v. cave…) • Fractures osseuses • fémur: 2000 ml • Fracture côte: 150 ml • Vertèbre: 250 ml • Humérus: 500 ml • Tibia: 1000 ml • Bassin: 500 à 5000 ml

16. Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 1/3 • 2 Objectifs : pression de perfusion, transport en O2 • Mise en condition : • Monitorage PA et FC, estimation de l’Hb (Hémocue) • Voies veineuses périphériques gros calibre • Voies centrales au besoin, PA sanglante

17. Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 2/3 • Correction de la volémie et de la pression de perfusion : • Solutés de remplissage : • Cristalloïdes: sérum physiologique • Colloïdes: gélatines (Plasmion), HEA (Elohes) • Vasoconstricteurs • Correction du transport artériel en O2 : • Transfusion sanguine • Groupage sanguin dès que possible +++ • Culots globulaire • Facteurs de la coagulation : plasma, plaquettes • Autotransfusion • oxygénothérapie

18. Remplissage vasculaire en urgence • Recommandations pour la pratique clinique ANDEM 1997 • Cristalloïdes isotoniques en première intention • Colloïdes si : hémorragie > 20% masse sanguine ou PAS < 80 mmHg • Pas de PFC pour le remplissage • Pas d’albumine sauf grossesse ou albumine sérique <35g / l

19. Objectifs du remplissage vasculaire en traumatologie Polytraumatisé avec trauma crânien : PAS ≥ 120 mmHg Hématocrite : 30% Mono traumatisé avec lésion hémorragique unique : PAS ≠ 80 mmHg Hématocrite : 20-30 % si le transport est court et pas de tare

20. Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 3/3 • Réaliser l’hémostase d’hémorragies extériorisées • Pansement compressif • Suture scalp • Garrot hémostatique • Réaliser l’hémostase définitive • Chirurgicale (rate, foie, mésentère, gros vaisseaux) • Embolisation (bassin, épistaxis)

21. Détresse circulatoirePneumothorax compressif Luxation du cœur Pneumothorax Urgence : EXSUFFLATION

22. Détresse respiratoireDiagnostic et prise en charge • Clinique: • Cyanose ( tardif si anémie), SpO2< 90% • Rythme et mécanique respiratoire: • Tachypnée, bradypnée, pauses, gasp • Tirage, balancement thoraco-abdominal • Asymétrie auscultatoire: • pneumothorax +/- hémothorax • Emphysème sous cutanée: PNO • Agitation, trouble conscience

23. Détresse respiratoireMécanismes • Dépression respiratoire d’origine centrale (TC, rachis cervical, détresse circulatoire) • Inhalation (liquide gastrique, hémoptysie) • Obstruction des voies aériennes • Traumatisme thoracique (mal toléré): • Pneumothorax (compressif) • Hémothorax • Contusion pulmonaire

24. Détresse respiratoirePrincipes de la prise en charge • Libération des voies aériennes • O2 masque haute concentration, fort débit • Indication à l’intubation trachéale : • Détresse neurologique, TC grave, GSC <= 8 • Détresse circulatoire, arrêt cardio-circulatoire • Détresse respiratoire, trauma thoracique, inhalation • La ventilation en pression positive peut démasquer un pneumothorax compressif ou aggraver un choc hémorragique compensé

25. Détresse neurologiqueMécanismes • Traumatisme crânien et/ou médullaire • Mécanisme extra crânien • Hémodynamique • hypoxémie

26. Détresse neurologiqueDiagnostic et prise en charge • Trouble de conscience (intervalle libre ?) • Score de Glasgow • Signes de localisation, pupilles, crise convulsive • Plaie de la face ou du scalp, otorragie, otorrhée, embarrure

27. Gravité du TC: score de Glasgow Quantification objective et suivi évolutif des troubles de la conscience GCS = Y + V + M MAX = 15 MIN = 3 Teasdale & Jennett, 1974

28. Classification des traumatisé crânien • TC grave si GCS  8 sans ouverture des yeux après restauration des fonctions vitales • TC modéré si GCS 9-12 • TC léger si GCS  13

29. Détresse neurologiquePrise en charge initiale des TC grave (GSC  8) • Maintenir une PPC : PA +/- PIC • Eviter toute hypoxémie • Contrôle de la capnie • Eviter l’hyperthermie et l’agitation • Indication neurochirurgicale <5% • HED (systématique), HSD (symptomatiques) • Embarrure, plaies cranio-cérébrales Intubation

30. Lésions du rachisMobilisation des traumatisés Tout patient traumatisé, notamment s’il est inconscient, doit être considéré comme porteur d’une lésion instable du rachis, jusqu’à preuve du contraire … 10 % aggravation neurologiques surviennent lors des mobilisation

31. Niveau lésionnel sensitif et moteur Motricité Sensibilité C4: deltoïde C5: flexion avant bras C6: extension coude C8: flexion doigts T1: écartement doigts C4: Épaule T4: mamelons T6: xiphoïde T8: nombril Lésions complètes:para-tétraplégie flasque aréfléxique, anesthésie sous-lésionnelle, troubles sphinctériens Lésions incomplètes: syndrome centrale de la moelle épinière, syndrome de brown-sequard, syndrome de la queue de cheval …

32. Conséquences cardiovasculaires (1) • Abolition tonus sympathique vasculaire • Vasoplégie sous-lésionnelle / hypovolémie relative • Intensité hypotension fonction : • du niveau lésionnel • hémorragie, déshydratation, mobilisation • Hypotension artérielle A V • Incapacité d’adaptation à l’hypovolémie

33. Conséquences cardiovasculaires (2) Système sympathique thoracique cardiaqueT1 à T4 ∑ P∑ Niveau lésionnel≥ T4 P∑prédominant Bradycardie → Asystolie Stimulations vagales (laryngoscopie, aspiration trachéale) Hypoxie, Hypovolémie, Hypothermie

34. Conséquences ventilatoires • Niveau lésionnel≥ C4 • Muscles inspiratoires • Diaphragme +++ • Intercostaux • SCM, scalènes, trapèzes C4 • Hypoventilation alvéolaire • Arrêt respiratoire

35. Bilan lésionnel • Evaluation initiale des détresses vitales • Circulatoire: tachycardie, hypotension, marbrure, trouble conscience • Respiratoire: signe de lutte, balancement, cyanose, agitation … • Neurologique: trouble conscience, Glasgow • Examen clinique systématique de la tête au pieds • Crâne: plaies, embarrure, otorragies (fracture rocher) • Face: plaie, globes oculaire, épistaxis, déformation relief osseux • Cou: douleurs cervical, hématome • Thorax: douleur, déformation, emphysème • Abdomen: douleur, distension, contracture • Bassin: douleur, déformation, mobilité crêtes iliaques • Appareil locomoteur: pouls, plaie, déformation, fracture ouverte/articulaire • Examen neurologique complet: score Glasgow, sensibilité, motricité, pupille, réflexe tronc cérébral, tonus anal

36. Stratégie des examens complémentaires • Patient non stabilisé: • Bloc direct si point d’appel évident (hémopéritoine massif …) • Bilan lésionnel rapide : 3 éléments obligatoires • Rx thorax, • Rx bassin, • Échographie abdominale • Patient stabilisé: Bilan lésionnel rapide • Si lésion engageant pronostic vital: intervention après évaluation clinique et para-clinique la plus complète • Sinon, poursuite du bilan lésionnel

37. Stratégie des examens complémentaires • Bilan biologique • Groupe ABO, Rh, RAI +++ ne doivent pas retarder la transfusion au besoin en O- • Sérologies pré transfusionnelles • NFS, plq, TP, TCA, Fibrinogène • Ionogramme sanguin, Ca, Ph, Mg Urée, Créatinine, Protides, Glycémie • BH, amylase lipase • CPK, Troponine I • GDS, Lactates • Toxiques: alcoolémie, BZD, ADT … • ECG

38. Stratégie des examens complémentaires • Bilan radiologique immédiat au lit:  dépistage lésions engageant directement le pronostic vital et nécessitant un geste d’urgence • Rx thorax de face: • Pneumothorax ou hémothorax nécessitant un drainage ? • Rx de bassin de face: • embolisation traumatisme du bassin ? • Possibilité de pose d’une sonde urinaire ? • Echographie abdominale • Hémopéritoine ? • lésion de la rate, foie

39. Stratégie des examens complémentaires • Bilan radiologique complémentaire • Radiographie standard squelette axial • Rachis cervical F+P,C1-C2 bouche ouverte (odontoïde), charnière C6-C7-D1 • Rachis dorsal et lombaire F+P • Le bilan rachidien peut être réalisé par une TDM avec reconstructions • Radiographie standard osseux selon orientation clinique

40. Stratégie des examens complémentaires • TDM à acquisition spiralée sans et avec injection • Cérébral: HED, HSD, contusions, fractures … • Rachis avec reconstruction • Thoracique: • Pneumothorax méconnue (10-20 %), hémothorax, contusion … • Angio scanner: aorte thoracique • Abdominal • Pelvien

41. Stratégie des examens complémentaires • ETO : en l’absence d’une exploration scannographique de bonne qualité des gros vx intrathoracique. A la recherche de : • Hémopéricarde, tamponnade • Rupture isthme aortique • Contusion myocardique

42. Stratégie thérapeutique 1- Lésions hémorragiques 2- urgences neurochirurgicales 3- lésions associées, après stabilisation et monitorage adapté • rachis, fractures ouvertes, fémurs, ... • Fractures périphériques

43. rate

44. foie

45. Polytraumatisme et décélération D’après Parr et Grande 1993 Organe Poids réel (kg) Poids apparent (kg) Vitesse(km/h) 0 36 72 108 Rate 0,25 2,5 10 22,5 Cœur 0,35 2,5 14 31,5 Encéphale 1,5 15 60 135 Foie 1,8 18 72 162 Sang 5 50 200 450 Corps entier 70 700 2800 6300 1 x 10 x 40 x 90