Comprendre les causes

1. Recherche sur la Sécurité des patients Cours préparatoire 4ème Séance Comprendre les causes Philippe Michel, MD, PhD, 10 février 2011

2. Introduction • Méthodes peu connues et peu diffusées • Approche rétroactive • Méthodes utiles dans un but de prévention • Démarche multidimensionnelle • Identification des défauts favorisants les erreurs humaines • Recherche de solutions Meilleure compréhension de la dynamique de survenue

3. Objectifs pédagogiques Connaître les principes de l’analyse des causes Connaître les méthodes pertinentes à ce type d’analyse Analyse d’événement individuel Analyse d’un groupe d’événements Détailler trois méthodes avec des exemples concrets

4. Composantes

5. 1. Les entretiens menés auprès des professionnels peuvent être utiles pour comprendre les causes d’événements indésirables car : Vous pouvez utiliser à la fois des questions fermées et ouvertes Elles peuvent saisir la sagesse des professionnels de soins de première ligne Elles peuvent être utilisées dans le contexte des pays en développement et en économie de transition L’ensemble des réponses ci-dessus 2. . Laquelle de ces propositions N’EST PAS une méthode de collecte de données déclarative ? Le sondage en ligne L’examen de dossiers hospitaliers Des entretiens individuels Les groupes de discussion Quizz

6. 3. Lequel des énoncés suivants sur l’analyse des plaintes pour faute professionnelle est faux? L'analyse des plaintes est utile pour identifier des facteurs contributifs/latents Les plaintes sont représentatives de l’ensemble des problèmes associés aux soins Les plaintes ne sont pas faites dans un format standardisé Les plaintes fournissent des informations issues de plusieurs points de vue 4. Lesquelles de ces méthodes peuvent être utile pour étudier les causes d’événements indésirables? Les enquêtes auprès des professionnels Les systèmes de déclaration/signalement Les études de cohorte L’ensemble des réponses ci-dessus Quizz (Suite 1)

7. Quizz (Suite 2) • 5. Les systèmes de signalement des évènements indésirables sont : • Pertinents pour déceler les facteurs contributifs • La meilleure méthode pour comprendre les causes des événements indésirables • Egalement appelés « systèmes d'apprentissage et de signalement » • a et c

8. Représentation classique en « gruyère » EI Patient Plaques: barrières de défense Trous : vulnérabilités Soignant Equipe Tâches Environnement Organisation Contexte institutionnel J. Reason

9. Représentation en entonnoir Système de santé Hôpital Organisation de travail Environnement de travail Tâches Equipe Soignants Spécificités des patients

10. Pourquoi faire l’analyse des causes? Pour le patient: • méthode d’amélioration continue qui ne peut qu’accroître la confiance et la satisfaction Pour le professionnel et l’équipe • Outil de communication, réflexion collective, rôle fédérateur • Les erreurs deviennent source d’apprentissage, • Les mesures correctrices sont discutées et leur application augmentée Pour l’établissement: • plus performant et plus sûr en augmentant sa résilience aux erreurs humaines (inévitables) et en limitant leur incidence

11. Quelques pièges S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle, Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits, Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement, Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)

12. Sources d’information sur la sécurité des patients : pertinence pour l’analyse des causes Dossiers de patients Bases de données informatisées Systèmes de signalement et d’apprentissage Observation/interview

13. Méthodes fondées sur des données collectées en routine Dossiers patients (papier ou électronique) Bases administratives Autres bases de données (laboratoires, pharmacie) Évaluation clinique (autopsies, revues RMM)

14. Méthodes de collecteauprès des professionnels / patients Systèmes de signalement Collecte Surveillance passive Plaintes et contentieux Revue de dossiers, Méthodes cohortes, Triggers, audits quantitatives Collecte systématique Observation (par Méthodes des professionnels, qualitatives enregistrements..) Collecte Visites hiérarchiques de sécurité Focus groups active Collecte non Analyse approfondie des causes systématique Scénario Simulation 13 13

15. Méthodes d’analyse des causes d’un événement individuel Liste de question pour les cliniciens Revue de mortalité et de morbidité : la plus développée RMM n’est pas une méthode d’analyse RMM est une modalité d’organisation de cette analyse, le plus souvent restreinte aux professionnels d’une unité de soins Adaptée pour identifier les facteurs contributifs simples, « proximaux » Méthodes d’analyse approfondie (“root cause analysis”) Pour les gestionnaires de risque Méthode ALARM (Vincent)

16. Liste de questions • Permettre à chaque • professionnel de s’interroger • dans le cadre de sa pratique • Outil CCECQA

17. Revue de mortalité et de morbidité (RMM) • « Analyse collective, rétrospective et systémique • Qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. • Cette démarche permet de tirer profit de l'analyse des situations s'étant produites pour apprendre et comprendre • mais en aucun cas de rechercher un responsable ou un coupable »

18. Les trois temps de la méthode RMM Guide méthodologique « Evaluation et amélioration des pratiques. Revue de mortalité et de morbidité » Juin 2009, Haute autorité de Santé, http://www.has-sante.fr http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/guide_rmm_juin_09.pdf

19. Méthodes d’analyse approfondie des causes • Association of Litigation And Risk Management (ALARM) • Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) • British Review Form (BRF) • Veterans Root Cause Analysis System (RCA Veterans)

20. Forces et faiblesses des outils

21. Méthodes d’analyse approfondie des causes d’un groupe d’événements "Aggregated root cause analysis" Analyse des plaintes et contentieux L'analyse de bases de données systèmes de signalement

22. Enquête auprès des professionnels Permet de déceler des erreurs actives et des facteurs contributifs Autrement, données indisponibles “La sagesse du grand nombre” Peut être exhaustive Biais de rétrospection (mauvais résultats = mauvais soins) Nécessite la participation de tous

23. Enquête française ENEIS • Adjeoda K, Michel P, de Sarasqueta AM, Pohié E, Quenon JL. Analyse approfondie des causes d'évènements iatrogènes en milieu hospitalier : étude de la reproductibilité des analyses réalisées dans l'étude ENEIS. Risques et Qualité 2004(4):9-15 • Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. A French national survey of inpatient’s adverse events prospectively assessed with ward staff. Qual Saf Health Care 2007;16:369-77

24. Parturiente de 22 ans (1) • Suivie dans la maternité de la ville A • Avec notamment la consultation préanesthésique • Souhaite accoucher dans la ville B • Deux consultations en fin de grossesse avec obstétricien • Qui a demandé, en vain, le dossier à A • Admission le jeudi à 0h • A 9h, col dilaté 4-5 cm • Demande insistante de péridurale par la parturiente • Appel de l’anesthésiste n°1

25. Parturiente de 22 ans (2) • 9h : refus de l’anesthésie en l’absence de dossier • Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h • 11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans carton car déménagement) • 12h25 : l’obstétricien demande à l’anesthésiste n°2 de réaliser la péridurale (pas de dossier) • Enervé ; si pas d’APD, risque de césarienne • Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm depuis 2h • Pose de la péridurale dans contexte d’agitation et de désorganisation, après vérification bilan d’hémostase • 14h30 : accouchement par voie basse

26. Parturiente de 22 ans (3) • Lendemain matin : céphalée et fièvre • Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin • Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc) • Ponction lombaire : liquide trouble • Pas de germe à la culture • Transfert en réanimation • Sortie sans séquelle 15 jours après

27. Parturiente de 22 ans (4)Méningite liée à une péridurale Manque d’accessibilité des informations médicales Défauts de communication entre la parturiente et l’équipe de soins Planification de la péridurale non adaptée Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste Mauvaise disposition mentale des professionnels favorisée par l’agitation de la parturiente Personnel intérimaire mal encadré Absence de procédures d’accueil et d’hygiène pour les accompagnants Facteurs contributifs Erreurs actives Non-respect des règles d’hygiène Retard de prise en charge

28. Analyse des réclamations de faute professionnelle Permet de déceler des erreurs latentes Diverses interprétations (patients, fournisseurs, avocats) Biais rétrospectif Biais des déclarations Source des données non standardisée

29. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496 Link to Abstract (HTML)Link to Full Text (PDF)

30. Méthodes: Objectifs et schéma d’étude Objectifs: Développer un cadre d’analyse des défauts et retards de diagnostic en médecine ambulatoire Comprendre les causes Identifier des opportunités pour la prévention Schéma d’étude : analyse rétrospective des plaintes Revue rétrospective des plaintes déposées pour défaut ou retard de diagnostic en médecine ambulatoire

31. Méthodes: Population et échantillonnage Population: 4 compagnies d’assurance aux USA Représentent un total de 21 000 médecins généralistes assurés et 46 hôpitaux, 390 sites de consultation Echantillonnage : Dossiers de 429 plaintes tirés au sort de patients issus de services d’urgence (122) ou d’un autre site (cabinet de médecine ou de chirurgie ambulatoire, laboratoire ou cabinet de radiologie(1984 and 2004) 307 sites de consultation sélectionnés pour analyse des causes

32. Méthodes: collecte des données Investigateurs médecins formés à la revue de dossier, à l’utilisation des outils de l’étude et à la cofidentialité Questionnaires Manuel de remplissage Recueil de données administratives par le personnel des compagnies d’assurance et des informations sur les événements par les investigateurs médecins formés

33. Méthodes: collecte des données (2) Etape 1: analyse de la sévérité et des causes possibles Sévérité cotée sur une échelle de Likert à 9 points, de « atteinte psychologique » (1) à « décès » (9) Grandes catégories de facteurs contributifs (patient, professionnel, système) Etape 2: appréciation du caractère lié à un problème diagnostic échelle de Likert à 6 points (pas de preuve=1, preuve quasi-certaine=6) dossiers inclus si score ≥ 4

34. Méthodes: collecte des données (3) Etape 3 : analyse de la chronologie des faits E.g. analyse des antécédents et examen clinique, prescription d’examens complémentaires, élaboration d’un plan de suivi appréciation d’une défaillance dans le processus sur une échelle de Likert à 5 points (très improbable=1, très probable=5)

35. Principaux résultats 59% des plaintes (181 sur 307) considérées comme des événements indésirables associées à des erreurs diagnostiques 59% (106 sur 181) avec des conséquences graves 30% (55 sur 181) associées à un décès 59% (106 sur181) étaient des erreurs de diagnostic de cancer

36. Principaux résultats (2) Défaillances les plus fréquentes: Défaut de test approprié - 55% Défaut de plan de suivi - 45% Défaut de recherche des antécédents ou d’examen clinique - 42% Défaut dans l’interprétation des tests - 37% Nombre médian de défauts = 3

37. Principaux facteurs contributifs Jugement clinique / compétence - 79% Vigilance oumémoire - 59% Connaissance - 48% Facteursliés au patient - 46% Transmission d’information - 20%

38. Principales conclusions Les événements indésirables associés à des erreurs diagnostiques et conduisant à des plaintes sont le résultat de multiples défaillances impliquant des facteurs individuels et systémiques La prise en compte des principales erreurs et facteurs contributifs est une aide à la priorisation des stratégies de prévention

39. Leçons et conseils des auteurs Un point d’amélioration de l’étude ? “Outils de collecte trop longs incluant des informations qui n’étaient pas utiles. Manque d’efficacité dans la collecte des données." Faisable et acceptable dans les pays en développement? "dépend de (1) l’existence d’une base de données accessible sur les plaintes; et (2) qualité des données"

40. Le système de signalement et d’apprentissage Peut déceler les facteurs contributifs Offre plusieurs perspectives dans le temps Peut être une procédure standard Biais des déclarations Biais rétrospectif

41. Déclaration • Objectif: veille et alerte

47. Résumé • Les méthodes de mesure présentent forces et faiblesses pour comprendre les erreurs et facteurs contributifs • Analyse des réclamations de faute professionnelle • Systèmes d’apprentissage et de signalement • Observation directe • Etudes de cohorte • Utiliser plusieurs approches peut améliorer la compréhension

48. Références Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA, 2002: 288:1987-1993.  Berenholtz SM, Hartsell TL, Pronovost PJ. Learning from defects to enhance morbidity and mortality conferences. Am J Med Qual. 2009;24(3):192-5.  Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med, 1997, 25:1289-1297.  Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003;348:1051-1056.  Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technology Assessment 2005; Vol 9: number 19. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 1991, 265:2089-2094.

49. Rubrique dans la revue « Risques et Qualité » http://www.risqual.net/ • Michel P, Amalberti R, Baudouin D, Quenon JL. Flou et Flop en endoscopie. Risques et Qualité 2008 ; 1 : 42-45. • Lathelize M, Quenon JL, Michel P. Sueurs froides au décours d’un accouchement. Risques et Qualité 2006 ; 3 : 184-87. • Delaperche F, Quenon J-L, Viroulaud A, Lavaud K. Chronique d’un malentendu en psychiatrie. Risques et Qualité, 2010;7(3):169-173 • Delaperche F, Quenon J-L, Ghit K, Louiset R. Une erreur d’identité à potasser. Risques et Qualité, 2010;7(1):42-46 • Beaudouin D, Quenon J-L, Bourrhis F, Lecomte C, Michel P. La face cachée de l'endoscopie. Risques et Qualité 2008;5(3):171-174

50. 1. Les entretiens menés auprès des professionnels peuvent être utiles pour comprendre les causes d’événements indésirables car : Vous pouvez utiliser à la fois des questions fermés et ouvertes Elles peuvent saisir la sagesse des professionnels de soins de première ligne Elles peuvent être utilisées dans le contexte des pays en développement et en économie de transition L’ensemble des réponses ci-dessus 2. Laquelle de ces propositions N’EST PAS une méthode de collecte de données déclarative ? Le sondage en ligne L’examen de dossiers hospitaliers Des entretiens individuels Les groupes de discussion Réponse aux Quizz