Comprendre et traiter les troubles psychocomportementaux

1. Comprendre et traiter les troubles psychocomportementaux • RICHARD • EPU-MEDICERCLE • 6/4/2011

2. Troubles ducomportement • Origine variable • Comportement variable selon l’intervenant • Comportement variable selon les lieux Observation longitudinale et/où travail d’équipe  prescription au coup/coup… Actions non médicamenteuses+++

3. Les troubles psychocomportementaux  fréquence : 90% au cours de la MA  le risque de mortalité, de iatrogénie le nombre d ’hospitalisations (urgences) impact sur le fardeau de soins et les aidants  le risque de maltraitance  impact sur le coût : 35% du coût direct

4. Les troubles psychocomportementaux le challenge: développer une expertise clinique pour  les reconnaître et les identifier en pratique quotidienne  identifier les causes (épisode confusionnel)  porter un diagnostic avant une prescription depsychotropes  optimiser les choix thérapeutiques  évaluer les résultats des stratégies thérapeutiques

5. D É M E N C E Retentissemt Affectif Histoire de Vie Personnalité Trouble Cérébral Comorbidité Troubles sensoriels Iatrogénie SPCD Troubles Cognitifs Relations Interpersonnelles Environnement

6. SPIRALE AMPLIFICATRICE Symptômes PATIENT AIDANT = TPC - Catastrophisme - Angoisse Réactions inadaptées : - Mise en échec - Intolérance - Culpabilités - Indignation - Insuf. Formation - Crainte - Charge Travail ↑ - Colère – Violence - Dramatisation - Maternage / Démission

7. Tout Symptôme a un sens ! TENTATIVE DE COMPREHENSION … AVANT LA CAMISOLE THERAPEUTIQUE !

8. Les troubles psychocomportementaux 1.Rechercher la/les cause/s  épisode confusionnel  douleur/inconfort  pathologie psychiatrique associée  réactions à l ’environnement  prédisposition liée aux lésions de la maladie 2.Evaluer 3.Traiter

9. LA DOULEUR • Première cause de cris et agitation • Communication difficile • Douleur « rédemptrice » • Antalgiques confusogènes •  Sevrages brutaux • Evaluation spécifique à la PA - EVA - DOLOPLUS

13. CONFUSION • Décompensation cérébrale aiguë • Apparition rapide , fluctuation +++ • Altération globale de la vigilance et des fonctions cognitives • Plurifactorielle • 3 cadres Etiologiques : - Organique - Iatrogène - Ψ

14. CONFUSION (2) • Causes Organiques (50-70%) - Infections - Métaboliques - Cardio-vasculaires - Rétentionnelles - Endocriniennes - Neurologiques....

15. CONFUSION (3) 2. Causes Iatrogènes et Toxiques (10-30%) - Action directe, Surdosage, Interaction... - ↑ Déshydratation, Dénutrition - Psychotropes +++++ - Antiparkinsonniens - Corticoides - Antalgiques - AntiHTA, Antiarythmiques .... - CO, OH

16. CONFUSION (4) 3. Causes Psychologiques (20%) - Chute - Cadre de vie, hospitalisation - Douleur - Deuil -Agression, AVP...

17. DEPRESSION • D. « hostile » • D. « pseudo-démentielle » • Forme délirante: - plus fréquent/adulte - paranoïde, culpabilité, indignité, hypochondrie - Mélancolie délirante.

18. Symptomes PsychoComportementauxdes Démences (SPCD) • Fréquence ≈ : 24-98% ! • Formes évoluées +++ • DFT, DCL, DV > DA • Classification = NPI (Cummings)

19. NEURO PSYCHIATRIC INVENTORY N P I Évaluation - de la fréquence x sévérité - du retentissement sur l ’aidant • Apathie • Impulsivité • Irritabilité • Comportement moteur aberrant • Sommeil • Comportement alimentaire • Idées délirantes • Hallucinations • Agitation/Agressivité • Dépression • Anxiété • Euphorie Cummings et al. 1994

20. Idées délirantes - croit qu’on a l’intention de lui faire du mal,de le voler,de l’abandonner… - syndrome de Capgras+++ - le lieu est perçu différent - conviction+++ • Hallucinations - entend,voit des choses inexistantes - parle à des personnes absentes • Agitation ,Agressivité - refus de coopérer, agacé, crie, gestes brutaux…

21. Dépression, Dysphorie - triste, pleure, autodépréciation… - instabilité de l’humeur, anxiété, colère.. • Anxiété - nerveux, inquiet, effrayé - agité, déambulation permanente - soucieux, mal à l’aise • Exaltation de l’humeur, Euphorie - jovialité excessive, rires immotivés - plaisanteries déplacées

22. Apathie, Indiférence - perte d’intérêt+++, manque de motivation, ne converse plus . - ne s’intéresse plus aux proches • Désinhibition - impulsivité, perte des convenances - propos crus, blessants, familiarité… • Irritabilité, Labilité - sautes d’humeur, impatience, mauvais caractère

23. Comportement moteur aberrant - activités où gestes répétitifs - « bougeotte », tourne en rond… • Troubles du sommeil - difficultés à s’endormir, errances nocturnes, se rhabille la nuit, se lève tôt, dort la journée • Troubles de l’appétit - modification des habitudes alimentaires, boulimie/anorexie, variation brutale de poids.

24. Les troubles psychocomportementaux Principes thérapeutiques  Stratégie différente selon les caractéristiques du trouble:- durée: aigu / chronique - intensité: modérée / sévère - le type de symptôme  Association d ’interventions: - environnementale: information, soutien, sécurité - médicamenteuse: molécule  symptôme - formation des équipes et de l ’entourage

25. prise en charge individualisée: • Définir le problème, rechercher le sens du symptôme • Où, quand, comment,depuis combien de temps? • Quels sont les facteurs précipitant? • Est-ce que le comportement est prévisible? • Le comportement est-il dangereux ? à domicile: le patient l ’aidant en institution: les autre résidents l ’équipe Qui est gêné par le trouble?

26. prise en charge individualisée: • Y a-t-il une pathologie sous-jacente traitable médicalement? • Une technique comportementale peut-elle aider? • L ’environnement peut-il être changé? • Un traitement (psychotropes)est-il indiqué?

27. DÉCODER LE MESSAGE Réaction psychique à: nouvel environnement (sentiment de) menace (vécu de) perte de liberté (peur de) la maladie (crainte de voir s'aggraver ) déficits mnésiques (impression de) ne pouvoir se faire comprendre ...

28. FORMATION EQUIPE Aucun effet sur agitation vs Halopéridol, trazodone ou P0 (Teri, 2000). 10 études / agressivité (méta-analyse, Landreville, 2006) progr.: formation + démonstration pratique 2 à 50 malades … effet + à +++ dans les 10 études

29. ACTIONS / ENVIRONNEMENT Preuves de facteurs de risque de SPCD Cris: soins (toilette > transferts > soins techniques) Hallucinations: déficits sensoriels, miroirs (Cohen-Mansfield, 2005) Agitation, agressivité: degré d'intimité et personnalisation / soins (Zeisel, 2003)

30. INTERVENTIONS / ENVIRONNEMENT Différentes méthodes: Unités spécialisées (SCU) Ambiances sonores Atténuations des stimulations Aménagements "humains" (dans les pratiques) Contentions physiques, confinement

31. Unités spécialisées SCU (Special Care Units),Small SCU CANTOU, DOMUS, Group Linving, … Cognition, capac. fonctionnelles, humeur, communication (Dean 1993; Annerstedt 1993) DV > MA (Annerstedt 1993) Unité spécifique agressivité: agitation à 6 mois (De Young, 2002) RAS Agressivité (Leon, 1999)

32. Aménagement de locaux Ambiances: Reconstitution d'une "scène du domicile (stimuli visuels, olfactif et auditifs) (Cohen-Mansfield, 1998)  agressivité physique mais non verbale Bruits d'oiseaux, ruisseau, petits animaux, avec images lumineuses durant la toilette RAS / agressivité (Whall, 1997)

33. Aménagement de locaux Atténuation des stimulations: Opération "semaine calme" (Meyer, 1992) Unité Alzheimer TV, radio, stéréo = 0 Usage restreint du téléphone Paroles douces uniquement Déviation / entrées des visites, …  diminution de 1/2 des comportements agressifs !

34. Aménagement de locaux Atténuation des stimulations: Espace privatif  agitation, agressivité,  sommeil Espaces communs  apathie et retrait social Ambiance "résidentielle"   retrait social,  sommeil Jardin thérapeutique  fugues,  sommeil

35. Aménagement de locaux Notion d'architecture "prothétique": Espaces, éclairages, couleurs, sols, portes, signalétique, déco-repère, … (Zeisel, Rev. Gériatrie 2004) Portes le long des couloirs et non au bout, Petite signalétique de sortie, Grosse signalétique pertinente, Portes opaques attirant peu l'attention, Faible luminosité / sorties

36. Aménagement de locaux Notion d'architecture "prothétique": Points de repère le long des "sentiers de déambul." Espaces d'activité le long des "sentiers" Bandes de guidage au sol + éclairage linéaire Chambres individuelles Aménagement espace privatif Espaces extérieurs, jardins, Taille "résidentielle": 5 - 7 résidents, faible impression de foule, Niveau modéré du bruit de fond, ...

37. INTERVENTIONS SENSORIELLES Optimisation des sens ++++: Plus d'hallucinations visuelles, de troubles du comportement alimentaire, chez dément ayant cataracte ou DMLA. Plus d'hallucination auditives et de troubles du comportement verbal chez dément + hypoacousie

38. INTERVENTIONS SENSORIELLES Stimulations sensorielles: Musique Aromathérapie Luxthérapie Massages Interventions multisensorielles

39. Musique Musique douce pendant déjeuner  agitation (verb. et phys.) pas d'effet résiduel après test  RAS sur agressivité Musique personnalisée pendant toilette agressivité (Thomas, 1997; Clark, 1998) RAS (Snyder, 1996) Musique classique et "de relaxation"  0

40. Luxthérapie Très encourageant +++ (6 essais)trbles du sommeil et + sur rythme circadien  agitation motrice / 6 déments (Haffmans, 2001) Essais négatifs / agressivité MA (Lykestos, 1999)et / agitation, sommeil (Dowling, 2005) Efficacité probable si existe un trouble du rythme nycthéméral, sur le "sundowning syndrom"

41. Luxthérapie

42. "Pet-Thérapie"(animaux domestiques) Quelques études de cas … Nécessairement très adaptée à chaque malade !

43. Autres ... Peluche, poupée de compagnie

44. ACTIVITES STRUCTUREES Différents programmes basés sur: Musique Jeux Travaux créatifs Chants, chorale Groupe de marche Jardinage

45. ACTIVITES STRUCTUREES Marche / agressivité Thérap. psychomotrice / agressivité (Droës, 1994) Sorties / fugues(Dickinson, 1998)

46. INTERV. PSYCHOSOCIALES "Présence stimulée", où la personne écoute pdt les soins un message enregistré par un membre de la famille concernant un événement de vie heureux du patient . agitation et déambulation. "Validation therapy" (N. Feil) Sociothérapie Activités intergénérationnelles

47. AU QUOTIDIEN … communication: • S'installer en face, à la même hauteur, face au jour • Se nommer et nommer la personne • Avoir un ton de voix normal (apaisant) • Faire des phrases simples • Etablir un contact physique • Ecouter et décoder le non-verbal • Proposer une solution alternative • Savoir se mettre à l'écart (si refus collaboration)

48. AU QUOTIDIEN … communication: • A éviter • Emploi du "on", de substituts du nom • Longs raisonnements, mots complexes • Mise en situations d'échec • Attitude infantilisante • Vouloir faire le contraire de ce qu'il veut, ...

49. Traitements prescrits par A. Alzheimer bains chauds ou tièdes plusieurs fois/j. exercices en plein air gymnastique massages diététique hydrate de chloral 2à3 g. le soir hydrate d ’amylène si particulièrement excitée : chloroforme Augusta D. novembre 1902

50. Traiter les troubles psychocomportementaux Classes thérapeutiques anticholinestérasiques  antipsychotiques >neuroleptiques  antidépresseurs  benzodiazépines  thymorégulateurs  autres... Prudence: - escalade posologique - plurithérapie (interactions) - réévaluer l ’indication - effet long terme = placebo