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Anesthésie-Réa & Hépatologie

Anesthésie-Réa & Hépatologie. Le débit sanguin hépatique et splanchnique Médicaments et foie - Anesthésie du cirrhotique. Dr Julien Raft. Circulation splanchnique. VCI. 1000 ml/min. TC. Foie. 700 ml/min. Estomac/Rate. AMS. Pancréas. 500. Grèle. AMI. Côlon. 300. Tronc Porte.

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Anesthésie-Réa & Hépatologie

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Presentation Transcript

  1. Anesthésie-Réa & Hépatologie • Le débit sanguin hépatique et splanchnique • Médicaments et foie • - Anesthésie du cirrhotique Dr Julien Raft

  2. Circulation splanchnique VCI 1000 ml/min TC Foie 700 ml/min Estomac/Rate AMS Pancréas 500 Grèle AMI Côlon 300 Tronc Porte aorte

  3. Répartition du débit cardiaque

  4. Circulation splanchnique • Circulation intestinale • nombreuses anastomoses • Vascularisation muqueuse +++ • Variations métaboliques +++ (digestion) • autorégulation Capillaire Chylifère Artère

  5. Circulation splanchnique • Circulation hépatique • Interface sang/hépatocyte/bile • mélange du sang veineux porte et artériel • organisation en lobules centrés par artère, veine porte et canal biliaire (100.000) Espace porte sinusoides V centrolobulaire

  6. Circulation splanchnique • Circulation hépatique • gradient de pression : • Veine porte : 15 mmHg • Veine sus hépatique : 5 mmHg • Artère hépatique : 90 mmHg

  7. Hypertension portale

  8. Hypertension portale

  9. Embolisation associée • Embolisation coronaire : • Non urgent : 0/78 • Urgent : 1/12 (8%) • « de sauvetage » : 11/41 (27%)

  10. Rein et Foie • 3 composantes : • Rétention hydrosodée • Rétention eau • Vasoconstriction circulation rénale

  11. Syndrome hépatorénal Cirrhose Hypertension portale Vasodilatation splanchnique Diminution du volume sanguin efficace Vasoconstriction cérébrale Vasoconstriction Brachiale/fémorale Vasoconstriction rénale Syndrome hépatorénal Maintien d’une volémie efficace Ginès et al. Gastroenterology 1993;105:229-36.

  12. Syndrome hépatorénal Vasoconstricteur splanchnique Analogue de la vasopressine (Terlipressine) Vasoconstriction splanchnique ↗ Pression artérielle Vasodilatation rénale Amélioration de la perfusion rénale (60 à 80% des cas)

  13. Syndrome hépatorénal • Terlipressine et SHR type 1 Hadengue et al. J Hepatol 1998; 29 : 565-7 * p<0,05 * * pdt 2 jours

  14. Syndrome hépatorénal • Critères majeurs : •  Q filtration glomérulaire. Créat >15 mg/L ou clairance < 40ml/min (Ø diurétique) • Ø choc, Ø infect bacterienne évolutive, Ø perte liquidienne, Ø médic néphrotoxiques • Ø amélioration fonction rénale après  diurétique ou expansion volémique • Ø organique, Ø protéinurie > 500mg/j, Ø obstructif

  15. Syndrome hépatorénal • Critères mineurs : • Diurèse < 500mL/j • Nau < 10mmol/L • Osm u > Osm p • Ø hématurie • Hyponatrémie de dilution < 130 mmol/L

  16. Médicaments et foie Dr Julien Raft

  17. Métabolisme hépatique des médics, molécules étrangères ou endogènes Métabolisme de phase I (oxydations, hydroxylations...) Microsomes hépatiques cytochrome P450 (morphine, bilirubine) Métabolite N° 1 Métabolisme de phase II (conjugaisons UGT) Métabolite N° 2 Elimination rénale des produits devenus polaires Elimination biliaire, hépatique, rénale.

  18. Exemple de modification de l'élimination des médicaments en cas d'insuffisance hépatique Cinétique du vécuronium chez le cirrhotique

  19. Hépatotoxicité-Généralités • De nombreux médicaments et xénobiotiques sont hépatotoxiques • Hépatites médicamenteuses : 1ère cause de mortalité iatrogénique et 1ère cause de retrait du marché des médicaments (rapport bénéfice/risque) En France : 8000 cas/an d’atteintes hépatiques d’origine médicamenteuse (Sgro C et al. Hepatology 2002, 36; 451-5) • Autres causes : plantes médicinales (kava), alcool, drogues (cocaïne, ecstasy), produits chimiques (toluène, tétrachlorure de carbone)

  20. Hépatotoxicité-Généralités • Cellules hépatiques incriminées : • Hépatocytes mais aussi cholangiocytes, cellules endothéliales (sinusoïdes), cellules étoilées du foie. • Mécanismes : • Ne sont pas toujours connus (ou recherchés). Ex de la toxicité de certains antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase, INTI) • Principaux mécanismes (hépatocytes) : implication du cytochrome P450 et des mitochondries

  21. Hépatotoxicité-Présentation clinique

  22. Hépatotoxicité-délai d’apparition des symptômes • 1) Court : • Quelques heures ou qq jours • « Toxicité intrinsèque » • ex : paracétamol • 2) Intermédiaire : • 1 à 8 semaines • Hypersensibilité ou toxicité « idiosyncrasique» • ex : valproate, phénytoïne • 3) Long : • 1 à 12 mois • toxicité « idiosyncrasique» • INTI

  23. Principaux mécanismes d’atteinte hépatocytaire Interaction avec la ß oxydation, chaine respiratoire, ARN mt médicaments toxiques Cytochrome P450 métabolites réactifs dysfonctionnement mitochondrial hépatite immunoallergique hépatite toxique Stéatose stéatohépatite

  24. Hépatotoxicité impliquant la formation d’un métabolite réactif par le cytochrome P-450

  25. Rappels sur les cytochromesP450 (CYPs) • Nombreuses proteines différentes : plus de 18 familles de CYPs chez les mammifères • Chaque proteine CYP possède un site actif avec une molécule d’hème capable de fixer l’oxygène, et une poche fixant le substrat (médicaments, toxique…) • Chaque CYP est capable de métaboliser différents substrats hydrophobes en dérivés plus hydrophiles • Le métabolisme d’une molécule par les CYPs génère des métabolites stables

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