410 likes | 694 Views
Antoniu Brinzeu. Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticus. Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!.
E N D
Antoniu Brinzeu Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticus Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Definitie Tratament dupa 10‘ de convulsii S. E . Se defineste de catre OMS ca : “ o stare caracterizata printr-o criza de epilepsie care persista suficient de mult sau care se repeta la intervale suficient de scurte pentru a crea o conditie fixa si durabila “- 30 minute….
Definitie 3 crizerepetatefara interval liber intreele - SE Crize repetate in serie dar cu reluarea cunostiintei - “amenintare de SE”
Forme electroclinice de SE Clasificare dupa patru criterii : 1.Miscarile anormale 2.Tulburarile de cunostiinta 3.Traseul EEG 4.Evolutia 1. Crize convulsive tonico – clonicegeneralizate 2. SE non convulsiv 3. Crize convulsive SE cu activitatemotorielocalizata - partiala 4. SE refractare
Clasificare : SE convulsiv, generalizat Motor : crizetonico – clonicebilateralesubintrantesauapropiate Vegetativ : sialoree , hipersecretiebronsica, tahicardie, tulburari de ritm , hipertermie, bradipnee , acidoza
Clasificare : SE convulsiv, generalizat SE este franc diagnostic evident Constienta: coma intreaccese EEG : descarcari care se succed si pot fuziona – activitateamotorie se modifica – miscari fine , miscaridoaroculare
Clasificare : SE nonconvulsiv • Stare de rau epileptic non convulsiv • clinic nu se evidentiaza convulsii • EEG traseu de epilepsie ; accese cu succesiune rapida Bolnavul comatos - crize EEG ?!
Clasificare : SE nonconvulsiv Monitorizarea EEG a pacientilorcomatosi ? ! Profilaxiamedica- mentoasasistematica a convulsiilor ?!
Clasificare : SE motor partial Crizelepartialesaufocale : cu saufarapierdere de cunostiinta • Farapierdere de cunostiinta - frecventsecundare ( tumori, malformatiiarterio –venoase) • Pot evoluaspredeficit motor postcritic, generalizare, coma
SE refractar 10% din SE convulsivantetratatesi 30 % din SE non convulsivanteevolueazaspre forma refractara • Cauza • Tratament intarziat • Substante inadecvate La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder
Cauzele SE la adult • Cu antecedente epileptice : • Epilepsie esentiala • Epilepsie posttraumatica • Etilism cronic • Oprirea tratamentului antiepileptic La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder
Cauzele SE la adult • SE inaugural • Encefalopatie ischemica sau anoxica • Hemoragie intracerebrala sau meningee • Tumori • Infectii : abces cerebral, meningita, encefalita • Insuficienta hepatica • TCC • Insuficienta multipla de organe • Toxemie gravidica • Embolie gazoasa La renimationneurochirurgicale – Boulard, Ravussin, Bisonnette
Evolutie si prognostic • Cresc : • metabolismul cerebral • fluxul sanguin cerebral → dupa 30 ‘ exista o datorie de oxigen importanta • Hiperlactatemie • Hiperglicemie • Edem cerebral • Substante excitotoxice
Evolutie si prognostic Eliberare de radicaliliberi Osmolaritatecrescuta – prindepolarizareprelungita Apnee Acidoza Hipertensiune Hipotensiune Oprireacirculatiei
Evolutie si prognostic • Factori de gravitate: • Traumatismele cranio – cerebrale • HAS • Intarzierea tratamentului • Durata crizei • Rezistenta la tratament Mortalitatea : Dependenta de etiologie SE creste mortalitatea in TCC si in hemoragiile meningee si invers SE tratat corespunzator: Mortalitate - 5% la copii 20% la adulti
Tratamentul SE Obiectiv: atingerea de concentratiiterapeutice in creierpentrusubstanteleanticonvulsivante • Substante anticonvulsivante in SE: • Antiepileptice clasice : fenitoina, acidul valproic, fenobarbitalul • Benzodiazepinele si anestezicele generale: propofol, thiopental • Lidocaina Manualul Merck - Ed. XVIII
Tratamentul SE Obiective : • Precizarea diagnosticului de SE – 10 ‘ • Prevenirea consecintelor cerebrale si sistemice • Oprirea crizelor • Prevenirea recidivelor La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder
Tratamentul SE Mijloace: Notarea orei de debut Decubit lateral – pozitie de siguranta- canula Administrare de oxigen pe masca Abord venos periferic- perfuzie hidrosalina izotonica Montarea elementelor de monitorizare :EKS, SpO2, TA La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder
Tratamentul SE Administrare numai i.v. a med.anticonvulsivante: Diazepam– 0,2 mg/kg/c i.v. bolus sau Lorazepam – 0,1 mg/kg – max 2mg/min,max 8 mg Fenitoin 18 mg/ kgc administrate in ritm de max 50 mg /min. – 1500 mg in 30 minute - Fosfenitoin Fenobarbital -Gardenal 1000mg ( 5 fiole de 200 mg) i.v. in 20 min. Monitorizarearespiratiei La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder Manual Merck Ed XVIII
Acid valproic – intravenos - eficienta cel putin egala cu cea a fenitoinei Levetiracetam- Kepra – forma i.v. in cazurile refractare Topiramat- in stadiul investigational Gabapentin Mihaela Simu – Curs de Neurologie
Tratamentul SE Inducerea anesteziei generale : Inductia cu propofol sau thiopental Administrare de succinilcolina Intubatie traheala Ventilatie mecanica
Tratamentul SE Terapie intensiva Terapie anticonvulsivanta : asociere Monitorizare EEG
SindromulGuillainBarre – terapieintensiva Sinonime: Polinevritaacutaidiopatica, ParalizieLandry,Poliradiculopatieacutademielinizanta
Definitie Slabiciune musculara→ Paralizii → insuficienta respiratorie acuta Tulburari de sensibilitate periferica Etiologie • mecanism autoimun declansat de • Infectii >50% : Campylobacter jejunii, virusuri ( enteric, citomegal, mononucleoza, herpes), • Operatii • Dupa 5 zile – 3 saptamani • Polineuropatie : • acuta • inflamatorie • dobandita • rapid progresiva
Forme clinice • Forma cu tulburari vegetative severe • ( amenintatoare de viata ) • Oscilatii tensionale • Tulburari de ritm • Secretie inadecvata de ADH • Staza gastrica • Retentie de urina • Modificari pupilare • Forma comuna: • slabiciune musculara simetrica, maxima la 3 saptamani (90% ) • Fara afectare sfincteriana • ROT abolite Forma cu IR severa 5-10% : necesita IOT si ventilatie mecanica ( paralizia muschilor respiratori)
Diagnostic Clinic + EMG : la 2/3 din cazuri incetinirea conducerii nervoase demielinizare segmentara Examen LCR : disociere albumino citologica ( poate intarzia 7 zile, absenta in 10 % din cazuri )
Prognostic Decese < 2% a( USA) Sechele motorii diferite - la 3 ani : • 30% la adulti • > 30% la copii Polineuropatie cronica recurenta : 3-10% Recuperari complete la ceilalti
Tratament • Pericol : • Hipoventilatiesevera • Hipoxie • Oprireacirculatiei • Tulburari de ritmsivasculare Internarea in TI – necesara Oxigen pe masca Monitorizare : SpO2, puls,EKS, TA Monitorizarea : VEMS si CV – la 6-8 ore ?!!! IOT si ventilatie mecanica la VEMS < 15 ml / kgc
Tratament Prevenirea escarelor Prevenirea anchilozelor si atrofiilor musculare Prevenirea trombozelor Tratament etiologic – nu exista ( e tardiv ) Tratament patogenetic : este eficient , scurteaza durata atacului reduce complicatiile
Tratament Tratamentpatogenetic cat maidevreme !!! • Plasmafereza: eficienta • Gamma globulinele iv. 400 mg /kg/zi timp de 5 zile – aceeasi eficienta • Combinarea metodelor nu este eficienta ( se elimina gamma glogulinele) • Nu corticoizi in formele acute ( cresc frecventa complicatiilor )
Miastenia gravis Boalaautoimuna: distrugereareceptoriloracetilcolinergiciprinmecanismautoimunmediatcelularsiprinanticorpi Episoade de slabiciunemusculara Insuficientarespiratorieacutauneoriamenintatoare de viata
Miastenia gravis 1.Slabiciune musculara a membrelor: accentuata de efort Restabilire dupa repaus 2. ± semne oculare – 40 % 3. ± semne bulbare - voce, obstructie respiratorie Intensitatea ondulanta Criza miastenica : Tetrapareza grava amenintatoare de viata Insuficienta respiratorie severa Infectie declansatoare
Diagnostic Neurolog ! Semnele de slabiciune musculara Testele cu anticolinesteraze injectabile : edrofonium ( in lipsa neostigmina ?) EMG : stimuli repetitivi – fatigabilitatea musculara CT/ RMN toracic – timom ?
Tratament Tratamentul insuficientei respiratorii : IOT + ventilatie mecanica Piridostigmina 30 – 60 mg /4-6 ore sau Neostigmina i.v. ( 1 mg = 60 mg piridostigmina enterala)- atropina, propantelina Tratamentul infectiei declansatoare !!! Terapierespiratorie Kineto Prevenireaescarelor Prevenireatromboembolismului
Tratament Imunoglobulinele G 400 mg/kgc/zi 5zile ( eficiente in 1-2 saptamani dureaza 1-2 luni la 70 % din cazuri) Corticosteroizii – tratament de intretinere – prednison Imunosupresoarele : azathioprina 2,5 – 3,5 mg/kgc sau cyclosporina Timectomia
Take home message ?! Status epilepticus : sindrom grav, ameninta viata interventie rapida, agresiva , tratament i.v. asociere de 2-3 antiepileptice Sindromul Guillain Barré : internare in TI, tratament patogenetic cat mai repede – gamma globuline, plasmafereza, nu asociere !( NU corticoterapie) Miastenia gravis : TI, diferentiere fata de SGB – tratamentul difera! (DA corticoterapie)