Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticus

1. Antoniu Brinzeu Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticus Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

2. Status epilepticus

3. Definitie Tratament dupa 10‘ de convulsii S. E . Se defineste de catre OMS ca : “ o stare caracterizata printr-o criza de epilepsie care persista suficient de mult sau care se repeta la intervale suficient de scurte pentru a crea o conditie fixa si durabila “- 30 minute….

4. Definitie 3 crizerepetatefara interval liber intreele - SE Crize repetate in serie dar cu reluarea cunostiintei - “amenintare de SE”

5. Forme electroclinice de SE Clasificare dupa patru criterii : 1.Miscarile anormale 2.Tulburarile de cunostiinta 3.Traseul EEG 4.Evolutia 1. Crize convulsive tonico – clonicegeneralizate 2. SE non convulsiv 3. Crize convulsive SE cu activitatemotorielocalizata - partiala 4. SE refractare

6. Clasificare : SE convulsiv, generalizat Motor : crizetonico – clonicebilateralesubintrantesauapropiate Vegetativ : sialoree , hipersecretiebronsica, tahicardie, tulburari de ritm , hipertermie, bradipnee , acidoza

7. Clasificare : SE convulsiv, generalizat SE este franc diagnostic evident Constienta: coma intreaccese EEG : descarcari care se succed si pot fuziona – activitateamotorie se modifica – miscari fine , miscaridoaroculare

8. Clasificare : SE nonconvulsiv • Stare de rau epileptic non convulsiv • clinic nu se evidentiaza convulsii • EEG traseu de epilepsie ; accese cu succesiune rapida Bolnavul comatos - crize EEG ?!

9. Clasificare : SE nonconvulsiv Monitorizarea EEG a pacientilorcomatosi ? ! Profilaxiamedica- mentoasasistematica a convulsiilor ?!

10. Clasificare : SE motor partial Crizelepartialesaufocale : cu saufarapierdere de cunostiinta • Farapierdere de cunostiinta - frecventsecundare ( tumori, malformatiiarterio –venoase) • Pot evoluaspredeficit motor postcritic, generalizare, coma

11. SE refractar 10% din SE convulsivantetratatesi 30 % din SE non convulsivanteevolueazaspre forma refractara • Cauza • Tratament intarziat • Substante inadecvate La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder

12. Cauzele SE la adult • Cu antecedente epileptice : • Epilepsie esentiala • Epilepsie posttraumatica • Etilism cronic • Oprirea tratamentului antiepileptic La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder

13. Cauzele SE la adult • SE inaugural • Encefalopatie ischemica sau anoxica • Hemoragie intracerebrala sau meningee • Tumori • Infectii : abces cerebral, meningita, encefalita • Insuficienta hepatica • TCC • Insuficienta multipla de organe • Toxemie gravidica • Embolie gazoasa La renimationneurochirurgicale – Boulard, Ravussin, Bisonnette

14. Evolutie si prognostic • Cresc : • metabolismul cerebral • fluxul sanguin cerebral → dupa 30 ‘ exista o datorie de oxigen importanta • Hiperlactatemie • Hiperglicemie • Edem cerebral • Substante excitotoxice

15. Evolutie si prognostic Eliberare de radicaliliberi Osmolaritatecrescuta – prindepolarizareprelungita Apnee Acidoza Hipertensiune Hipotensiune Oprireacirculatiei

16. Evolutie si prognostic • Factori de gravitate: • Traumatismele cranio – cerebrale • HAS • Intarzierea tratamentului • Durata crizei • Rezistenta la tratament Mortalitatea : Dependenta de etiologie SE creste mortalitatea in TCC si in hemoragiile meningee si invers SE tratat corespunzator: Mortalitate - 5% la copii 20% la adulti

17. Tratamentul SE Obiectiv: atingerea de concentratiiterapeutice in creierpentrusubstanteleanticonvulsivante • Substante anticonvulsivante in SE: • Antiepileptice clasice : fenitoina, acidul valproic, fenobarbitalul • Benzodiazepinele si anestezicele generale: propofol, thiopental • Lidocaina Manualul Merck - Ed. XVIII

18. Tratamentul SE Obiective : • Precizarea diagnosticului de SE – 10 ‘ • Prevenirea consecintelor cerebrale si sistemice • Oprirea crizelor • Prevenirea recidivelor La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder

19. Tratamentul SE Mijloace: Notarea orei de debut Decubit lateral – pozitie de siguranta- canula Administrare de oxigen pe masca Abord venos periferic- perfuzie hidrosalina izotonica Montarea elementelor de monitorizare :EKS, SpO2, TA La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder

20. Tratamentul SE Administrare numai i.v. a med.anticonvulsivante: Diazepam– 0,2 mg/kg/c i.v. bolus sau Lorazepam – 0,1 mg/kg – max 2mg/min,max 8 mg Fenitoin 18 mg/ kgc administrate in ritm de max 50 mg /min. – 1500 mg in 30 minute - Fosfenitoin Fenobarbital -Gardenal 1000mg ( 5 fiole de 200 mg) i.v. in 20 min. Monitorizarearespiratiei La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder Manual Merck Ed XVIII

22. Acid valproic – intravenos - eficienta cel putin egala cu cea a fenitoinei Levetiracetam- Kepra – forma i.v. in cazurile refractare Topiramat- in stadiul investigational Gabapentin Mihaela Simu – Curs de Neurologie

24. Tratamentul SE Inducerea anesteziei generale : Inductia cu propofol sau thiopental Administrare de succinilcolina Intubatie traheala Ventilatie mecanica

25. Tratamentul SE Terapie intensiva Terapie anticonvulsivanta : asociere Monitorizare EEG

26. SindromulGuillainBarre – terapieintensiva Sinonime: Polinevritaacutaidiopatica, ParalizieLandry,Poliradiculopatieacutademielinizanta

27. Definitie Slabiciune musculara→ Paralizii → insuficienta respiratorie acuta Tulburari de sensibilitate periferica Etiologie • mecanism autoimun declansat de • Infectii >50% : Campylobacter jejunii, virusuri ( enteric, citomegal, mononucleoza, herpes), • Operatii • Dupa 5 zile – 3 saptamani • Polineuropatie : • acuta • inflamatorie • dobandita • rapid progresiva

28. Forme clinice • Forma cu tulburari vegetative severe • ( amenintatoare de viata ) • Oscilatii tensionale • Tulburari de ritm • Secretie inadecvata de ADH • Staza gastrica • Retentie de urina • Modificari pupilare • Forma comuna: • slabiciune musculara simetrica, maxima la 3 saptamani (90% ) • Fara afectare sfincteriana • ROT abolite Forma cu IR severa 5-10% : necesita IOT si ventilatie mecanica ( paralizia muschilor respiratori)

29. Diagnostic Clinic + EMG : la 2/3 din cazuri incetinirea conducerii nervoase demielinizare segmentara Examen LCR : disociere albumino citologica ( poate intarzia 7 zile, absenta in 10 % din cazuri )

30. Prognostic Decese < 2% a( USA) Sechele motorii diferite - la 3 ani : • 30% la adulti • > 30% la copii Polineuropatie cronica recurenta : 3-10% Recuperari complete la ceilalti

31. Tratament • Pericol : • Hipoventilatiesevera • Hipoxie • Oprireacirculatiei • Tulburari de ritmsivasculare Internarea in TI – necesara Oxigen pe masca Monitorizare : SpO2, puls,EKS, TA Monitorizarea : VEMS si CV – la 6-8 ore ?!!! IOT si ventilatie mecanica la VEMS < 15 ml / kgc

33. Tratament Prevenirea escarelor Prevenirea anchilozelor si atrofiilor musculare Prevenirea trombozelor Tratament etiologic – nu exista ( e tardiv ) Tratament patogenetic : este eficient , scurteaza durata atacului reduce complicatiile

34. Tratament Tratamentpatogenetic cat maidevreme !!! • Plasmafereza: eficienta • Gamma globulinele iv. 400 mg /kg/zi timp de 5 zile – aceeasi eficienta • Combinarea metodelor nu este eficienta ( se elimina gamma glogulinele) • Nu corticoizi in formele acute ( cresc frecventa complicatiilor )

35. Miastenia gravis Boalaautoimuna: distrugereareceptoriloracetilcolinergiciprinmecanismautoimunmediatcelularsiprinanticorpi Episoade de slabiciunemusculara Insuficientarespiratorieacutauneoriamenintatoare de viata

36. Miastenia gravis 1.Slabiciune musculara a membrelor: accentuata de efort Restabilire dupa repaus 2. ± semne oculare – 40 % 3. ± semne bulbare - voce, obstructie respiratorie Intensitatea ondulanta Criza miastenica : Tetrapareza grava amenintatoare de viata Insuficienta respiratorie severa Infectie declansatoare

37. Diagnostic Neurolog ! Semnele de slabiciune musculara Testele cu anticolinesteraze injectabile : edrofonium ( in lipsa neostigmina ?) EMG : stimuli repetitivi – fatigabilitatea musculara CT/ RMN toracic – timom ?

38. Tratament Tratamentul insuficientei respiratorii : IOT + ventilatie mecanica Piridostigmina 30 – 60 mg /4-6 ore sau Neostigmina i.v. ( 1 mg = 60 mg piridostigmina enterala)- atropina, propantelina Tratamentul infectiei declansatoare !!! Terapierespiratorie Kineto Prevenireaescarelor Prevenireatromboembolismului

39. Tratament Imunoglobulinele G 400 mg/kgc/zi 5zile ( eficiente in 1-2 saptamani dureaza 1-2 luni la 70 % din cazuri) Corticosteroizii – tratament de intretinere – prednison Imunosupresoarele : azathioprina 2,5 – 3,5 mg/kgc sau cyclosporina Timectomia

40. Take home message ?! Status epilepticus : sindrom grav, ameninta viata interventie rapida, agresiva , tratament i.v. asociere de 2-3 antiepileptice Sindromul Guillain Barré : internare in TI, tratament patogenetic cat mai repede – gamma globuline, plasmafereza, nu asociere !( NU corticoterapie) Miastenia gravis : TI, diferentiere fata de SGB – tratamentul difera! (DA corticoterapie)