Il diritto di non esistere

1. Il diritto di non esistere cessare di esistere non nascere

3. Lessico • Eutanasia (buona morte o morire bene) • Sterbehilfe (aiuto a morire Hilfe zum Sterben o nel morire Hilfe beim Sterben?) • Decisioni mediche di fine vita (legge olandese) • Death with Dignity Act (Oregon) diritto ad ottenere un farmaco per porre fine dignitosamente alla propria vita

4. Eutanasia • Una facile uscita dal mondo senza convulsioni o dolori (assistenza nel morire) Utopia di Thomas More 1516 Bacon 1605 The Advancement of Learning: è un dovere del medico facilitare e calmare i dolori e le agonie della morte • 1870 Samuel Williams usa l’espressione nel senso di causare la morte

5. Eutanasia - Aspetti Volontaria Involontaria Attiva Atto con cui si procurala morte mediante somministrazione di una sostanza tossica Se avviene su richiesta del paziente Suicidio assistito • Passiva • Sospendere le terapie essenziali • Per porre fine alle sofferenze • Se la terapia è inutile o irragionevole (accanimento terapeutico o clinico – futility) • Sedazione terminale (?)

6. Autonomia - consenso informato • Elementi di accesso • Competenza (a capire e decidere) • Volontarietà (nel decidere) • Elementi dell’informazione • Rivelazione (del materiale informativo) • Indicazione ( di un piano di cura) • Comprensione (di a e b) • Elementi del consenso • Decisione (in favore di un piano di cura) • Autorizzazione (del piano di cura scelto)

7. dignità e qualità della vita chi sceglie? nessuno: la vita ha sempre valore il medico il paziente il legislatore il giudice

8. diritto a rifiutare le cure indisponibilità della vita

9. Alimentazione artificiale idratazione artificiale Ventilazione artificiale Trattamento antibiotico Sedazione terminale Cure palliative Somministrazione di sostanze che determinano la morte Assunzione di farmaci salva vita Trattamenti salva vita (dialisi – trasfusione di sangue Sospensione del trattamento Ordinarie straordinarie

10. Cure palliative Un approccio alla malattia che migliora la qualità della vita del paziente e dei suoi familiari attraverso la prevenzione, l’assistenza e il trattamento della sofferenza e degli altri problemi fisici, psicosociali e spirituali

11. Cure palliative-Obiettivi • Attribuiscono conforto nel dolore e in ogni altra forma di sofferenza • Affermano il valore della vita e considerano la morte un normale processo • Non intendono né affrettare né allontanare la morte • Integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell’assistenza medica

12. Cure palliativeObiettivi • Offrono un sistema di sostegno alla vita del paziente e dei suoi familiari fino alla morte • Usano un team approach per indirizzare le esigenze del paziente e dei suoi familiari • Accrescono la qualità della vitae influenzano positivamente il decorso della malattia

13. Cure palliativeObiettivi • Devono essere applicate al più presto al corso della malattia, in connessione con al tre terapie intese a prolungare la vita. Come la chemioterapia e la radioterapia, e includono quelle analisi necessaria a una migliore conoscenza e gestione delle complicazioni cliniche dolorose

14. Dolore Le cure palliative possono ridurre il dolore con percentuali che vanno dal 93 % dei casi al 98 % eppure, come denuncia Ronald Dworkin, il 25% dei malati terminali in America muore soffrendo.. Nel 1997 solo 5 delle 126 scuole di medicina contemplavano l’insegnamento di terapia del dolore. Fino a qualche anno fa, In Italia 150.000 malati terminali morivano tra grandi sofferenze, perché le norme legislative creavano una barriera insormontabile alla somministrazione medica di sostanze stupefacentì. Tra i paesi industrializzati, infatti, l'Italia detiene un triste primato d'inciviltà: è al 26' posto in Europa e al 44 nel mondo nel consumo della morfina Ancora, curante l’audizione al CNB, il Prof. Bianco, Presidente della FNOMCeO ha confermato che siamo tra gli ultimi in Europa: l’uso della morfina 19 % al sud 34 al nord

15. Dolore • Il ruolo anestetico dell’etere era noto fin dal XVII secolo e quello dell’ossido d’azoto fin dal 1787 fino alla metà del XIX secolo, fino al 1846. • Ugualmente la morfina, sintetizzata nel 1816, viene utilizzata in chirurgia per la prima volta durante la guerra civile americana nel 1860

16. Accanimento terapeuticoCodice di deontologia medica 2006 Art. 16 - Accanimento diagnostico-terapeutico – Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. Art. 17 - Eutanasia - Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

17. Accanimento terapeuticocontinua Art. 35 - Acquisizione del consenso – Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. … In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.

18. Futility • Le possibilità di successo sono molto limitate • Le cure non possono conseguire nessun fine utile • La qualità di vita del paziente è inaccettabile • I possibili benefici non sono proporzionati alle risorse impegnate

19. Futility • L’intervento non ha nessuna razionalità fisiopatologica • L’intervento è già fallito nel paziente • Il trattamento più esteso è difettoso • L’intervento non raggiunge le finalità della cura

20. Il bene-vita è un concetto oggettivo che va perseguito in ogni caso Bene-vita è ciò che io desidero Bene-vita è frutto di una negoziazione – ha un valore convenzionale Ippocrate- Tommaso – Paternalismo Spinoza- Kant – Autonomia Engelhardt - Contrattualismo Prospettive filosofiche

21. Legislazione • Olanda nel 1994 è stato modificato l’art. 10 del regolamento di polizia mortuaria. Poi modificato ulteriormente con una legge dell’aprile 2002. • Belgio (2004) permette l’eutanasia “ai malati incurabili”, anche se non ancora giunti alla fase terminale, “se in presenza di gravi sofferenze fisiche o psicologiche”. • Svizzera è autorizzato il suicidio assistito • Oregon (Death with Dignity Act 1997) • Francia 13 aprile 2005

22. Death with Dignity Act • «Un adulto capace, residente nello Stato dell’Oregon, che sia stato dichiarato, dal medico curante e dal medico chiamato a consulto, affetto da una malattia terminale, e che abbia volontariamente espresso il proprio desiderio di morire, può formulare una richiesta scritta volta a ottenere un farmaco allo scopo di por termine alla propria vita in una maniera umana e dignitosa, ai sensi della presente legge»

23. Legge francese Art. 1 “le cure non devono proseguire con un’ostinazione irragionevole. Quando appaiono inutili, sproporzionate o con l’unico effetto di mantenere artificialmente in vita, possono essere sospese o non essere iniziate” Il malato grave ha diritto a rifiutare le cure, compresa l’alimentazione e la respirazione artificiale. Il medico dovrà informarlo sulle conseguenze della decisione che andrà riconfermata dopo un lasso di tempo ragionevole. Analogo diritto può essere esercitato attraverso un testamento di fine vita. In sua assenza tale decisione può essere assunta dal medico di famiglia, dalla famiglia o da una persona di fiducia dell’incapace

24. Chiave etica di letturaDworkin - Harris • Far morire qualcuno con i mezzi che la società approva – ma che agli occhi dell’interessato rappresentano una terrficante negazione della vita- appare una forma di tirannia odiosa e devastante (Dworkin) • Se il male insito nell’interrompere la vita finisce per fare del male alla persona cui la vita appartiene… allora l’eutanasia volontaria non sarà condannbile da questo punto di vista (Harris)

25. Chiave etica di letturaEvangelium vitae • Si dà certamente l’obbligo morale di curare e di farsi curare, ma tale obbligo deve misurarsi con le situazioni concrete; occorre valutare se i mezzi terapeutici a disposizione siano oggettivamente proporzionati rispetto alle prospettive di miglioramento. • La rinucia a mezzi straordinari o sproporzionati (per il paziente o per la famiglia) no equivale all’eutanasia o al suicidio; esprime piuttosto la’ccettazione della condizione umana di fronte alla morte

26. Chiave etica di letturaEvangelium vitae • Anche se non motivata dal rifiuto etico di farsi carico dell’esistenza di chi soffre, l’eutanasia deve dirsi una falsa pietà, anzi una preoccupante “perversione” di essa: la vera “compassione”, infatti, rende solidale con il dolore altrui, non sopprime colui del quale non si può sopportare la sofferenza

27. Kant • “l’uomo non può privarsi della personalità finché vi sono doveri per lui, in conseguenza finché egli vive … e quindi il disporre di se stessi come di un puro strumento per un fine arbitrario è un abbassare l’umanità nella propria persona alla quale invece la conservazione dell’uomo era affidata” • Metafisica dei costumi

28. suicidio? Indisponibilità fisica durante la malattia e indisponibilità esistenziale attraverso il suicidio sono la stessa cosa?

29. La vita umana è dono di Dio perciò l’uomo non può disporne L’abbandono prema-tura della vita è un “no” dell’uomo al “sì” di Dio La vita è dono di Dio, ma è rimessa alla nostra decisione re-sponsabile Quale fine è stata stabilita?Decide vera-mente Dio la riduzione della vita umana a vita meramente biologica? Hans Küng

30. Consenso informato • Elementi di accesso • Competenza (a capire e decidere) • Volontarietà (nel decidere) • Elementi dell’informazione • Rivelazione (del materiale informativo) • Indicazione ( di un piano di cura) • Comprensione (di a e b) • Elementi del consenso • Decisione (in favore di un piano di cura) • Autorizzazione (del piano di cura scelto)

31. Standard di valutazione della capacità decisione • Il paziente fa una scelta e la comunica • Il paziente comprende: a) la situazione medica e la prognosi b) la natura della cura raccomandata c) i percorsi curativi alternativi d) i rischi, i benefici, le conseguenze • La decisione del paziente è stabile nel tempo • La decisione è coerente con i valori e gli obiettivi del paziente • La decisione non deriva da stress, illusioni, allucinazioni

32. Diritto all’integrità del corpo Diritto a decidere del mio destino Diritto a rifiutare le cure Suicidio ass. Eutanasia passiva aborto contraccezione sterilizzazione

33. Esiste un dovere di curarsi(Cassazione 21748/2007) Benché sia stato talora prospettato un obbligo per l'individuo di attivarsi a vantaggio della propria salute o un divieto di rifiutare trattamenti o di omettere comportamenti ritenuti vantaggiosi o addirittura necessari per il mantenimento o il ristabilimento di essa, il Collegio ritiene che la salute dell'individuo non possa essere oggetto di imposizione autoritativo-coattiva. Il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un'ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un atteggiamentodi scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale

34. Chiave giuridica condivisa ? • Non vi è nessun dovere legale di mantenere un soggetto in vita ad ogni costo. Il mero fatto che esitano strumenti tecnici per prolungare la vita, non implica che debbano essere impiegati (morte cerebrale). • Non deve essere l’efficienza degli apparati tecnici a determinare e se e quando prolungare la vita, ma devono essere la dignità e alla qualità della vita del paziente a determinare i limiti e gli scopi del trattamento medico

35. Per queste ragioni il diritto al rifiuto/rinuncia dei trattamenti sanitari non può essere considerato un diritto generico, ma circoscritto a determinate condizioni cliniche e fortemente condizionato dallo stato di malattia, e non è la sola volontà del paziente - per quanto necessaria e ricercata - a legittimarlo. Ne consegue che, mentre potrebbero non esservi problemi ad accogliere un rifiuto motivato nei termini di una scelta moralmente legittima e che tiene conto di tutti i valori in giuoco, ben diverso è il caso di una scelta che non si condivide e che non sembra dettata da criteri moralmente vincolanti. Nel documento del CNB non viene, inoltre, fatta una adeguata distinzione tra esercizio dell’autodeterminazione come disposizione “su di sé” o come disposizione “di sé”. Se, infatti, l’esercizio dell’autodeterminazione come disposizione “su di sé” sta ad indicare il coinvolgimento del paziente nel percorso terapeutico e la sua volontà di aderire o meno al consiglio del medico, l’esercizio dell’autodeterminazione come disposizione “di sé” porta inevitabilmente anche al riconoscimento del cosiddetto “diritto a morire”. Postilla Bompiani Documento Rifiuto cure CNB

36. Ivi la lettura dell’art. 32 Cost. L’opzione per il favor vitae e il favor curae dell’art. 32 risulta dalla lettura del 1° comma [“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure agli indigenti”], ove si considera fondamentale il diritto alla salute ritenuta a un tempo un bene dell’individuo e interesse della collettività. In base a questo principio è logico dedurre che la cura è un valore che l’individuo deve ricercare e che - di conseguenza - il rifiuto di qualsiasi trattamento sanitario non è un bene né per la persona malata né per la società nel suo complesso. Il corollario è che il paziente, anche se in senso strettamente giuridico non è obbligato a curarsi, ha però il dovere morale (o se vogliamo civico) di farlo.