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CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA. José Antonio Atta Clínica Geral - FMUSP. Clínica Médica. queixas (e problemas) mais prevalentes: hipertensão arterial precordialgia diabetes mellitus Dispepsia Cefaléia Tontura. Clínica Médica. Em termos populacionais, duas grandes preocupações:
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CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA José Antonio Atta Clínica Geral - FMUSP
Clínica Médica • queixas (e problemas) mais prevalentes: • hipertensão arterial • precordialgia • diabetes mellitus • Dispepsia • Cefaléia • Tontura
Clínica Médica • Em termos populacionais, duas grandes preocupações: • As doenças que matam e causam seqüelas • As doenças que causam desconforto
IX (ap circ) São Paulo II (neo) XX (ext) X (resp) XVIII (sint, sinais e achados anormais) XI (digest) IV (dças end) I (inf e paras) XVI (perinatal) Comparação taxas de mortalidade
Clínica Médica • Portanto, mortalidade cardiovascular é sempre uma grande preocupação, quer seja na Suécia ou na África subsaariana, o mesmo se aplicando para as diversas regiões do Brasil
Clínica Médica • Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: • Hipertensão • Diabetes • Tabagismo • História familiar • Sexo e idade • Dislipidemia
Clínica Médica • Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: • Obesidade • Cintura • Sedentarismo • Proteína C-reativa • Homocisteína • Ácido úrico
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • pressão arterial maior que 140x90mmHg • pelo menos duas medidas em ocasiões separadas ou uso de medicação anti-hipertensiva • uso de técnica adequada • NÃO HÁ QUADRO CLÍNICO!!!
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • 95% dos casos são primários (5% secundários) • é fator de risco importante para doença cardiovascular • causa lesões em órgãos-alvo (retinopatia, vasculopatia, cardiopatia, nefropatia)
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • História médica: • duração e níveis da pressão • história de sintomas de DCV, ICC, IR, doença vascular periférica, diabetes, dislipidemia, disfunção sexual, gota, outras doenças • história familiar • sintomas sugestivos de causas secundárias • situação do peso, hábitos, atividade física
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • História médica: • história dietária (sal, gordura, álcool, cafeina) • uso de medicações, inclusive medicações sem prescrição ou produtos “naturais”, chás • uso de drogas ilícitas • relato de tratamentos prévios (efeitos colaterais e efetividade) • história psico-social
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Exame clínico: • medida nos dois braços (usar a maior) • altura, peso e circunferência abdominal • fundoscopia • pescoço: tireóide, jugulares, carótida • coração: ritmo, íctus, sopros, sons adicionais • pulmões: estertores, roncos e sibilos • abdomen: sopros, massas, aorta • exame neurológico
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Laboratório (avaliar LOA, fatores de risco e causas secundárias) • exame sumário de urina, hemograma, potássio, creatinina, glicose de jejum, colesterol total e HDL, eletrocardiograma • Opcionais: • ecocardiograma, depuração da creatinina, microalbuminúria, proteína urinária de 24 h, cálcio, ácido úrico, triglicérides, LDL, hormônios tireoidianos, doppler de carótidas, proteína C-reativa
Clínica Médica - Hipertensão Arterial V Diretrizes Brasileiras de HAS 2006
PA • Fator de risco • Estágio 1 • Estágio 2 • Limítrofe • Estágio 3 • Normal • Risco médio • Sem risco adicional • Risco baixo • Risco alto • Sem FR • Risco médio • Risco baixo • Risco muito alto • 1 a 2 FR • 3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM • Risco médio • Risco alto • Risco muito alto • Risco • alto • Risco muito alto • DCV Clínica Médica - Hipertensão Arterial
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Tratamento medicamentoso é recomendado a partir de risco adicional médio, associado a medidas comportamentais. • Em risco adicional baixo recomenda-se introdução de medidas não-farmacológicas e observação;
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Não farmacológico - comprovadamente eficazes • 1- dieta hipossódica • 2- perda de peso • 3- exercício físico • 4- reduzir consumo de álcool
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Não farmacológico - possivelmente eficazes ou não diretamente relacionados ao controle da pressão • 1- Suplementar cálcio e potássio na dieta • 2- Dieta hipogordurosa • 3- Redução do estresse • 4- Parar de fumar
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Farmacológico • 1- diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) • 2- betabloqueadores (propranolol, atenolol) • 3- inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril) • 4- bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina nas formas de longa duração, amlodipina) • 5- antagonistas do receptor de angiotensina II (losartan, ibesartan)
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Farmacológico - outras drogas • 1- alfabloqueadores centrais (clonidina e metildopa) • 2- vasodilatadores periféricos (prazosin, hidralazina, minoxidil) • 3- diuréticos de alça e poupadores de potássio
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Plano terapêutico: • Iniciar medidas higieno-dietéticas • Quando indicado, drogas • Uma das cinco classes (preferência tiazídico) • Hipertensão grau II e III - iniciar com combinação de drogas em baixas doses • Avaliar em 4 semanas
Clínica Médica - Hipertensão Arterial • Após 4 semanas, se teve controle, manter • Se não, avaliar: • sucesso parcial: aumentar a dose ou associar • sem sucesso ou efeitos colaterais importantes: trocar de droga ou associação • Após mais 4 semanas, ainda não controlado: • associar mais drogas dentre as cinco classes • se necessário, associar outras classes
Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Diagnóstico de diabetes • Glicemia de Jejum > 126 mg/dL ou • Glicemia casual > 200 mg/dL (com sintomas) ou • Teste sobrecarga glicose - 2h > 200 mg/dL
Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Diagnóstico de glicemia de jejum alterada • Glicemia de Jejum entre 100 -126 mg/dL e • Teste sobrecarga glicose -2h < 140 mg/dL • Diagnóstico de tolerância à glicose diminuída • Glicemia de Jejum < 126 mg/dL e • Teste sobrecarga glicose - 2h entre 140-200 mg/dL
Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Diagnóstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM (poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso).
Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Recomendações para o tratamento
Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Controle glicêmico deve atingir valores normais. Aceita-se valores de glicose em jejum até 130 mg/dL e de duas horas pós-prandial até 180 mg/dL e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior. Acima desses valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico.
Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Princípios do plano alimentar • Visar o controle metabólico (glicose e lípídes plasmáticos) e pressórico e a prevenção de complicações. • Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas são de difícil aderência. • Ser individualizado (de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos).
Clínica Médica - Diabetes Mellitus • Princípios do plano alimentar (cont) • Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com uma redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana. • Carboidratos complexos devem fornecer 60% do total de calorias. Gorduras 30% e gorduras saturadas no máximo 10%.
Clínica Médica – Sindrome metabólica • Obesidade abdominal • Triglicérides elevados • HDL colesterol reduzido • Pressão arterial elevada • Glicemia de jejum elevada • Aumenta o risco de doença cardiovascular aterosclerótica 1,5 a 3 vezes e aumenta o risco de diabetes tipo 2 de 3 a 5 vezes • Intervenção precoce aumenta sobrevida • Mudanças de estilo de vida fortemente preconizados
Clínica Médica • Das doenças que causam incômodo, as principais são: • Cefaléia • Dispepsia • Tontura
Clínica Médica -Dor torácica • Uma das queixas mais prevalentes em serviços de emergência • Várias causas possíveis: • cardíacas - insuficiência coronariana, pericardite, estenose aórtica, prolapso de mitral • vasculares - dissecção da aorta, embolia pulmonar • pleuropulmonares - pleurite, pneumonia, neoplasia de pulmão, infarto pulmonar, pneumotórax
Clínica Médica -Dor torácica • Neuromusculoesqueléticas - osteoartropatias da coluna, neurite (hérpes zóster), costocondrite • digestivas - alterações de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, colecistopatia, pancreatite • psíquicas
Clínica Médica -Dor torácica • Investigação: • anamnese: características da dor, fatores e doenças associados, fatores de risco para DCV • exame clínico: sinais vitais, exame cardíaco, pulmonar, abdominal, vasos periféricos, exame osteoarticular • exames complementares: ECG, radiografia, enzimas cardíacas e outros exames cardíacos, EDA, US abdominal
Clínica Médica - Dispepsia • Dor ou desconforto relacionados ao trato gastrointestinal superior com sintomas por mais que 25% dos dias nas últimas 4 semanas. Pacientes podem ter dor (ou desconforto) epigástrico, náuseas. • pacientes com queimação retroesternal ou regurgitação como sintoma dominante tem alta probabilidade de serem portadores de Doença de Refluxo Gastro - Esofágico.
Clínica Médica - Dispepsia • Diagnósticos principais: • DRGE • CCC • Pancreatite • dispepsia funcional (tipo refluxo, tipo discinesia e tipo ulcerosa) • úlcera péptica • Bulboduodenite • Adenocarcinoma
Clínica Médica - Dispepsia • Tratamento empírico com bloqueadores do receptor H2 é recomendado para muitos pacientes com dispepsia • Endoscopia digestiva alta é recomendada inicialmente em pacientes portadores de dispepsia e com sinais de alarme ou idade acima de 50 anos
Clínica Médica - Dispepsia • Sinais de alarme: • anemia • disfagia • hematêmese ou melena • vômitos persistentes • perda de peso (maior que 5%), involuntária.
Clínica Médica - Dispepsia • Bloqueadores H2 • cimetidina (800 a 1200 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas) • ranitidina (300 mg/dia, em 2 tomadas) • famotidina (40 mg/dia, em 2 tomadas) • nizatidina (300 mg/dia, em 2 tomadas)
Clínica Médica - Dispepsia • Se a endoscopia mostrar úlcera, fazer teste diagnóstico para H. pylori (teste da urease, sorologia, teste respiratório) • Caso positivo, erradicar com: • inibidor de bomba de prótons, claritromicina (1g/dia em 2 tomadas) e amoxacilina (2g/dia em 2 tomadas) por 7 dias ou • inibidor de bomba de prótons, tetraciclina (1g/dia em 4 tomadas), metronidazol (1g/dia em 2 tomadas) e bismuto (2 comp 4x por dia) por 7 dias
Clínica Médica - Dispepsia • Bloqueadores de bomba de prótons: • omeprazol 20 mg 1x/dia • lansoprazol 15-30 mg 1x/dia • pantoprazol 40 mg 1x/dia
Clínica Médica - Dispepsia • Outras drogas: • pró-cinéticos: metoclopramida, cisaprida, bromoprida, domperidona • antiácidos: hidróxido de Al, Mg, carbonato de cálcio
Clínica Médica - Dispepsia • úlcera péptica foi diagnosticada previamente? Em pacientes que tiveram diagnóstico prévio de úlcera péptica, sorologia para H.pylori é indicada. • se sintomas persistem por mais que 4 semanas com uso de bloqueador do receptor H2, ou se ocorrer recidiva nos primeiros 12 meses, endoscopia está indicada.
Clínica Médica - Dispepsia • pacientes em uso de anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) devem, se possível, interromper utilização. Tratamento por 12 semanas (com IBP) é recomendado se interrupção dos AINH não for possível. • pacientes com idade acima de 50 anos têm incidência aumentada de câncer gástrico. Endoscopia digestiva pode ser indicada antes da utilização de tratamento com bloqueador do receptor H2.
Clínica Médica - Dispepsia • maioria dos pacientes com dispepsia não têm achados endoscópicos que expliquem os sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional são termos utilizados para descrever esta situação.