Il Medico di Medicina Generale di fronte al paziente con cefalea. Como, 13.11.2001

1. Il Medico di Medicina Generale di fronte al paziente con cefalea.Como, 13.11.2001 • La diagnosi differenziale delle cefalee Mario Guidotti Neurologia, Ospedale “Valduce”, Como OPeC (Osservatorio Permanente Cefalee)

2. CEFALEE PRIMARIE 1) emicrania 2) cefalea di tipo tensivo 3) cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica CEFALEE SECONDARIE da 4) a 13) Classificazione delle cefalee (IHS, 1988)

3. Ricorda • L’obiettivo prioritario, di fronte ad un paziente con un primo episodio di cefalea o un aggravamento di una cefalea pre-esitente è escludere una forma secondaria • molto raramente alla base di una cefalea è presente una patologia grave, ma non se ne deve mai sottovalutare il sospetto • una cefalea violenta ad esordio improvviso necessita di valutazione urgente di P.S.

4. Quando sospettare una cefalea secondaria. Dati anamnestici. • esordio dopo i 40 anni • decorso progressivo • insorgenza recente (intensa e/o ingravescente) • sede unilaterale fissa • inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente • associazione con sforzo fisico o tosse • associazione con vomito profuso (in assenza di pregressa diagnosi di emicrania) • associazione con stato confusionale, perdita di coscienza, rallentamento ideo-motorio, crisi comiziali, disturbi equilibrio, disturbi visus • associazione con altri disturbi altrimenti inspiegabili (malessere, calo ponderale)

5. Quando sospettare una cefalea secondaria. Dati obiettivi. • Alterati parametri vitali (febbre, grave ipertensione arteriosa) • alterato stato di coscienza • alterato ritmo sonno-veglia • arterie temporali dolenti alla palpazione • alterati parametri di laboratorio (VES) • rigidità nucale • presenza di segni neurologici

6. Esame obiettivo in caso di cefalea (da eseguire in caso di 1° episodio o aggravamento di una cefalea pre-esistente) 1) stato di coscienza ( processi espansivi endocranici, vasculopatie cerebrali, idrocefalo) • stato di vigilanza (rallentamento ideo-motorio) • contenuti di coscienza (orientamento, test)

7. Esame obiettivo in caso di cefalea 2) Capo - Collo a) mobilità del collo • limitata e dolorosa nella cefalea cervicogena • rigidità nucale nell’irritazione meningea b) punti dolorosi del collo • sulla nuca: cefalea cervicogena • cuoio capelluto: cefalea tensiva • regione temporale: arterite temporale • articolazioni temporo-mandibolari: s. di Costen

8. Esame obiettivo in caso di cefalea • 3) segni neurologici focali (presenti in caso di espansi endocranici) • test di Romberg • dismetria • acuità visiva e campo visivo • iso-anisocoria e risposta a stimolo luminoso • ptosi palpebrale - diplopia • mimica facciale • motilità oro-faringea • protrusione lingua • forza artuale • sensibilità viso e artuale • ROT e Babinski

9. Esame obiettivo in caso di cefalea 4) pressione arteriosa: encefalopatia ipertensiva 5) auscultazione vasi carotidei ( ? )

10. Esami in caso di cefalea 1) esami ematochimici: emocromo, VES, PCR: sospetto di neoplasie, arterite temporale 2) fundus oculi: sospetto di patologia espansiva endocranica 3) Rx cranio e seni paranasali: sospetto di sinusiti 4) Rx rachide cervicale: sospetto di patologia cervicogena 5) TAC cerebrale con m. di c. : sospetto di neoplasie, aneurismi, ematomi intracranici, idrocefalo 6) NMR cerebrale e cervicale: sospetto di lesioni della fossa posteriore, tumori ipofisari, patologia della cerniera e del collo

11. 1) malattie neurologiche neoplastiche vascolari (dissezioni, ictus, trombosi venose) emorragiche (ESA, ematomi) infezioni ipotensione endocranica ipertensione endocranica benigna idrocefalo cefalea post-traumatica 2) malattie internistiche arterite temporale ipertensione arteriosa feocromocitoma jatrogena farmacologica emodialisi ipossia (apnea del sonno) malattie metaboliche (ipoglicemia, Addison, policitemia, Cushing) Cefalee secondarie

12. Cefalee secondarie 3) malattie dell’apparato stomatognatico 4) malattie dell’apparato ORL (infettive, traumi, dismorfismi, neoplastiche) 5) malattie dell’apparato muscolo-scheletrico (giunzione cranio-spinale e cervicogeniche) 6) malattie dell’apparato oftalmologico (da affaticamento oculare, da patologia oculare) 7) malattie psichiatriche

13. Esperienza OPeC e ambulatorioNeurologia “Valduce” In 2 anni: 236 cefalee prima osservazione 200 (85%) cefalee primarie 36 (15%) cefalee secondarie 21 (58.3%): neurologiche 5 (14%): oftalmiche 13 neoplastiche 3 glaucoma 1 trombosi venosa 2 rifrattive 2 dissezioni 6 (16.6%): psichiatriche (infantili) 1 infezione 2 (5.5%): ORL (neoplasie) 1 ipertensione endocranica 2 (5.5%): arteriti temporali benigna 1 idrocefalo 2 post-traumatiche