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Le anemie: un approccio per il medico di medicina generale

Le anemie: un approccio per il medico di medicina generale. A cura di Renato Rossi. Definizione. Condizione caratterizzata da una riduzione del numero dei globuli rossi o meglio dell’ emoglobina. Il MMG. Deve disporre di un algoritmo diagnostico :  Semplice

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Le anemie: un approccio per il medico di medicina generale

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Presentation Transcript

  1. Le anemie: un approccio per ilmedico di medicina generale A cura di Renato Rossi

  2. Definizione • Condizione caratterizzata da una riduzione del numero dei globuli rossi o meglio dell’ emoglobina

  3. Il MMG Deve disporre di un algoritmo diagnostico :  Semplice  Ma ragionevolmente completo

  4. Il MMG Deve conoscere le sue capacità … ma anche i suoi limiti… … e avviare allo specialista i casi più complessi o di difficile inquadramento

  5. Anemia = sintomo Ricercare le cause Non accontentarsi di una diagnosi generica di anemia

  6. Cause più frequenti di anemia in MG

  7. Quali valori decisionali? Emoglobina Uomo: < 13 g/dL Donna: < 12 g/dL

  8. Quali parametri per l’inquadramento diagnostico? Reticolociti GR giovani con tracce di RNA (reticolo basofilo) 1-2.5% 40.000-80.000/mmc MCV < 80 micron  microcitica 80-100 micron  normocitica > 100 micron  macrocitica

  9. Tubo digerente Ferro Sangue Tf insat Midollo TfR Tf s GR Ferritina Depositi (midollo, milza, fegato) Ferritina

  10. Anemia Reticolociti normali o ridotti (ipo-normorigenerativa) Reticolociti aumentati (iper-rigenerativa) MCV < 80 Microcitica MCV > 100 Macrocitica Anemia emolitica MCV 80-100 Normocitica Emorragia

  11. Anemia normo-iporigenerativa microcitica Ferritina ridotta Ferritina normale o elevata Anemia sideropenica Malattie croniche An. Sideroblastiche (esame midollo) Talassemie (assetto Hb)

  12. Anemie sideropeniche Iper-polimenorree Gravidanze ravvicinate Perdite ematiche croniche Malassorbimento (celiachia!) Sideremia Ferritina

  13. Sideropenia: sanguinamento intestinale? Clinica, SO fecale Se SO negativo  endoscopia comunque necessaria Clinica aspecifica Se clinica orienta verso il tratto digestivo alto EGDS Se negativa: colonscopia Colonscopia Se negativa: EGDS Se endoscopia negativa e SO positivo  possibile sanguinamento dal tenue.

  14. Sideropenia Celiachia? IgA anti tTG (anti transglutaminasi tissutale) (+ dosaggio IgA)  EMA IgA (antiendomisio) Biopsia digiuno

  15. Malattie croniche Sideremia Ferritina N o Malattie infiammatorie o infezioni croniche Neoplasie e linfomi Diabete, scompenso cardiaco Infezioni o flogosi acute

  16. Beta-talassemia Eterozigoti Anemia lieve-moderata o solo microcitosi Aspettativa di vita: N Importanza diagnosi prenatale Non confondere con a. sideropenica HbA2 ed Hb F > Sideremia e ferritina: N o > Omozigoti (M. di Cooley) : HbF > 90% Anemia grave, ittero, calcolosi biliare, fratture ossee, sovraccarico di ferro Trasfusioni, terapia chelante, trapianto di midollo

  17. Anemia normo-iporigenerativa normocitica An. sideropenica iniziale? Malattie croniche? Endocrinopatie ? Insufficienza renale cronica? No  esame del midollo Aplasia midollare, infiltrazione neoplastica del midollo (mieloftisi), mielofibrosi, anemie sideroblastiche

  18. Anemia normo-iporigenerativa macrocitica Dosaggio vit. B12 e folati sierici IpotiroidismoEpatopatie Ridotti Normali o aumentati Esame midollo: a.sideroblastica a.aplastica mielofibrosi ecc Deficit di vit. B12 Deficit di folati

  19. Carenza vitamina B12: Carne, pesce, uova, latte e derivati Riserve organiche cospicue (coprono fabbisogno per 3-4 anni) Si lega ad una proteina prodotta delle cellule parietali del fondo gastrico (FI) Assorbita a livello dell’ileo terminale Cause: Anemia perniciosa Gastrectomie Ileite terminale (Crohn) Sindrome ansa cieca Insuff. pancreatica Carenze alimentari (vegetariani, etilisti)

  20. Anemia perniciosa Autoanticorpi contro mucosa gastrica e FI Associata ad altre malattie autoimmuni (tireopatie) Sintomi neurologici (perdita sensibilità, perdita della forza, confusione mentale, sindrome paranoide, atassia)

  21. Carenza acido folico: Ortaggi a foglia verde, frutta, fegato animale, funghi Depositi dell’organismo bastano per 4-5 mesi Distrutto da una lunga cottura dei cibi Cause: Dieta inadeguata (alcolisti, anziani) Ridotto assorbimento (gastrectomia, CO) Aumentato fabbisogno (gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie) Antifolici (methotrexato, anticonvulsivanti, cotrimossazolo ecc) Eccessiva perdita con la dialisi

  22. Anemie iper-rigenerative Anemie emolitiche Emorragie

  23. Anemie emolitiche Test Coombs positivo: anticorpi liberi nel plasma contro i GR (indiretto) o adesi ai GR (diretto) (anem. emol. autoimmuni) Bilirubina indiretta aumentata (indice di emolisi) Esame striscioperiferico: emazie frammentate, sferociti, ecc Aptoglobina ridotta: proteina epatica che si lega all’emoglobina in caso di emolisi

  24. Anemie emolitiche Sferocitosi ereditaria, falcemia (emoglobina S), favismo (deficit G6PDH) Anemie emolitiche autoimmuni: Idiopatiche (50%), virus o micoplasma, farmaci (metildopa, levodopa), collagenopatie, linfomi Traumi: protesi aortiche, frantumazione dei GR al passaggio attraverso le arteriole (ipertensione grave) Ipersplenismo

  25. Anemie sideropeniche: terapia (ma prima la diagnosi!!) Effetti gastrointestinali frequenti (ridurre dosi, somministraz. durante i pasti, sciroppi) Sali di ferro per os Per almeno 6 mesi (ferritina > 50 ng/dL nella donna e 100 ng/dL nell’uomo) Per via ev: in caso di malassorbimento o intolleranza alla terapia orale in ambiente ospedaliero (reazioni anafilattiche)

  26. Anemie sideropeniche da cause ginecologiche (iper-polimenorree, gravidanze ravvicinate e allattamento) Può essere ragionevole non procedere oltre nell’iter diagnostico e iniziare subito terapia marziale La terapia marziale va associata a eventuali interventi ginecologici (contraccettivi orali, isterectomia ecc)

  27. Carenza di vitamina B12 o folati Vitamina B12: 100 mcg/die IM per le prime settimane Poi 100 mcg IM settimana per un mese Infine: 100 mcg/die per os (Preparati commerciali super-dosati!) Acido folico 1-5 mg/die os In caso di carenza di vit. B12 la somministrazione di folati corregge il quadro ematologico ma non quello neurologico!!

  28. Anemia in gravidanza • Durante la gravidanza si verifica uno stato di emodiluizione fisiologica • Pertanto l’anemia viene definita da valori di emoglobina < 10 g/dL (limite accettabile nel 3° trimestre, troppo basso nella gravidanza iniziale)

  29. Anemia in gravidanza • Più frequente è l’anemia è di tipo sideropenico (apporto inadeguato + aumentato fabbisogno) • Precedenti gravidanze e allattamenti e cicli mestruali abbondanti ne facilitano l’insorgenza

  30. Anemia in gravidanza • Profilassi marziale consigliata anche in assenza di anemia (previene anemia, migliora outcomes fetali) • Terapia: sali di ferro per via orale o, in caso di intolleranza, terapia parenterale

  31. Anemia in gravidanza • Più rara l’anemia macrocitica da carenza di folati (talora anemia grave con glossite importante) • Aumentato rischio di spina bifida (profi-lassi consigliata: ac.folico 0,8 mg/die) • Terapia: acido folico 1mg bid

  32. Grazie per l’ascolto

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