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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. Ángel Cequier Unidad de Cardiología Intervencionista Servicio de Cardiologia IDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge. Intervencionismo Coronario e Insuficiencia Renal. Relación

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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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  1. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Ángel Cequier Unidad de Cardiología Intervencionista Servicio de Cardiologia IDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge

  2. Intervencionismo Coronario e Insuficiencia Renal Relación Enfermedad Cardíaca y Enfermedad Renal Hospital Universitario de Bellvitge 93 % 100 Intervencionismo Coronario Percutáneo n= 8510 ptes 75 50 25 7 % (Diálisis: 1 %) 0 No Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal

  3. Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal • Relaciones fisiopatológicas particulares • Interacción Insuficiencia Renal - ICP • 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP • 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP • 3.- Nuevos tratamientos en ICP

  4. Insuficiencia Renal e ICP Insuficiencia Renal Mecanismos Fisiopatológicos Particulares • 1. Mayor frecuencia de factores asociados a mortalidad CV 1,2 • - Enfermedad 3 v, reducción FE • - Aterosclerosis difusa • 2. Incremento factores de riesgo no tradicionales 3,4 • - Anemia • - Elevaciones de homocisteina, proteina C-r • 3. Riesgo de trombosis aumentado 5 • - Elevaciones de fibrinógeno y factor von Willebrand • - Reducción de antitrombina y de actividad fibrinolítica • 4. Riesgo de sangrado elevado 5,6 • - Plaquetopenia • - Disfunción plaquetaria, reducción expresión receptores IIb/IIIa 4 .- Sarnak MJ et al. Hypertension 2003; 42: 1050 5 .- Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345 6.- Villeneuve E, Sunderji R. Ann Pharmacother 2005; 39: 732 1.- Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769 2.- Dries DL et al. JACC 2000; 35: 681 3.- Hillege HL et al. Circulation 2000; 102: 203

  5. Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal • Relaciones fisiopatológicas particulares • Interacción Insuficiencia Renal - ICP • 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP • 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP • 3.- Nuevos tratamientos en ICP

  6. Predicción de Complicaciones Post-ICP Mayo Clinic Risk Score • Variables • Edad • Creatinina > 265 µmol/l • Clase  III NYHA • Shock cardiogénico • Procedimiento urgente • Estenosis en TC • Enfermedad multivaso • Trombo angiográfico Singh et al. JACC 2003; 42: 1722de Feyter et al. JACC 2003; 42: 1729Singh et al. JACC 2004; 44: 357

  7. 95.9 77,8 Log Rank 15,7 ,0001 Relación entre Insuficiencia Renal Basal y Pronóstico a Largo Plazo post-ICP Supervivencia a los 4 años en relación a la presencia de Insuficiencia Renal en el momento del ICP Predictores Independientes de Mortalidad (n= 751 ptes consecutivos) Gómez-Hospital JA, Cequier A, et al. ESC Congress 2005

  8. Impacto de la Insuficiencia Renal en ptes sometidos a Angioplastia Primaria por IAM Incidencia de Reestenosis y Reoclusión en la ARI en relación al nivel basal del ClCr Supervivencia a 1 año estratificada por los niveles basales del ClCr Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769

  9. Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal • Relaciones fisiopatológicas particulares • Interacción Insuficiencia Renal - ICP • 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP • 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP • 3.- Nuevos tratamientos en ICP

  10. Insuficiencia Renal Aguda en ICP Incidencia: 2 % (no diabéticos, funcion renal basal normal) 12 % - 27 % 40 – 50 % en pacientes de alto riesgo Factores de Riesgo Procedimiento-dependientes Paciente-dependientes • Alteración renal pre-existente • Diabetes • Edad avanzada • ICC clase IV • Hipovolemia, gasto reducido • IECAS • Volumen de contraste elevado • Procedimiento prolongado • Contraste de alta osmolaridad • Hipotensión • Utilización balon IAo Esplugas, Cequier et al. Drug Safety 2002; 25: 1079 / Mc Cullough et al. Am J Med 1997; 103: 375 / Maeder et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763

  11. Score de Riesgo en la Predicción de la Nefropatia Inducida por Contraste en ICP Nefropatia inducida por Contraste en relación al Score de Riesgo • Factores de Riesgo Score • Hipotensión 5 • Balon IAo 5 • Insuficiencia cardiaca 5 • Edad > 75 años 4 • Anemia 3 • Diabetes 3 • Volumen contraste 1/100 cc • Cr > 1,5 mgr/dl 4 • o • FRG < 60 ml/m/1.73 m2 2 a 6 Mehran R, et al. JACC 2004; 44: 1393

  12. Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal • Relaciones fisiopatológicas particulares • Interacción Insuficiencia Renal - ICP • 1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP • 2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP • 3.- Nuevos tratamientos en ICP

  13. Stents con Fármaco Reducción en la Tasa de Reestenosis Estudios Randomizados Stent Convencional 40 36% Stent con Fármaco 32 27% 27% 24 % de Reestenosis 21% 20% 16 9% 8 6% 4% 3% 0% 0 3 5 1 2 4 ASPECT RAVEL SIRIUS ELUTES TAXUS II (paclitaxel, dosis alta) (paclitaxel, dosis alta) (paclitaxel, liberación lenta) (sirolimus) (sirolimus) 3. Circulation 2004; 109: 487 1. NEJM 2002; 346: 1773 5. Circulation 2003; 108: 788 4. NEJM 2003; 348: 1537 2. NEJM 2003; 349: 1315

  14. Stents con Fármaco vs Stent Convencional en Ptes con Insuficiencia Renal Ptes con Insuficiencia Renal 19,6 % Nueva Revascularización en el Vaso Tratado (1 año seguimiento) 20 15 10 5,6 % 5 0 Stens Sin Fármaco Stens con Fármaco Lemos PA, et al. AJC 2005; 95: 167

  15. Inhibidores GP IIb/IIIa en ICP en ptes con Insuficiencia Renal • Pacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIa • 3 estudios (observacionales) en ptes con IRC1,2,3 • - Unicamente con Abciximab • - Beneficio no concluyente • - Incremento del riesgo de sangrado • Decisión de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: Individualizada • Abciximab es el fármaco de elección • - No eliminación renal • - Tirofiban y Eptifibatide no indicados (eliminación renal) 1. Jeremias A et al. AJC 2002; 89: 1209 2. Frilling B et al. AJC 2002; 89: 450. 3. Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345

  16. Heparin superiority boundary Heparin + GP IIb/IIIa non-inferiority boundary = 0.92 Odds Ratio = 0.917 (0.772 - 1.089) Heparin Better p = 0.32 0.82 Bivalirudin Better Odds Ratio & 95% CI Lincoff Primary Quadruple Endpoint Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.

  17. Bivalirudina vs Heparina + Inhibidores GP IIb/IIIa en Ptes con Insuficiencia Renal sometidos a ICP Subanálisis del Estudio REPLACE-2 Mortalidad a 1 año en relación al Clearance de Creatinina y Tto Asignado Incidencias y odds ratios de Hemorragia TIMI Mayor o Menor Chew DP et al. AJC 2005; 95: 581

  18. Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la “Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria Imagen ecográfica intracoronaria Angiograma

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