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TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES

TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES. Dr Thomas PAMBRUN. 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL ». 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE  Fibrillation auriculaire

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TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES

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Presentation Transcript

  1. TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES Dr Thomas PAMBRUN

  2. 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL » 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES • 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE •  Fibrillation auriculaire • Bouveret par réentrée intra-nodale •  Bouveret par réentrée orthodromique sur voie accessoire •  Tachycardie ventriculaire infundibulaire (bénigne, cœur sain) •  Tachycardie ventriculaire ischémique (grave, cœur pathologique)

  3. 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL » MODULATEUR ARYTHMIES TRIANGLE DE COUMEL SUBSTRAT TRIGGER TEMPS

  4. 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES Ito EXCITABILITE AUTOMATICITE ICal IKr INa IKs Ito ICal PA de cardiomyocytes IKr If PA du tissu conducteur

  5. 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES Ito EXCITABILITE AUTOMATICITE ICal INa INa IKr IKr IKr IKs IKs IKr AAR de classe I FLECAINIDE Ito AAR de classe II β-BLOQUANT ICal PA de cardiomyocytes AAR de classe III SOTALOL -AMIODARONE ICal ICal IKr IKr AAR de classe IV DILTIAZEM - VERAPAMIL If If PA du tissu conducteur AAR non classé IVABRADINE

  6. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire B TRIGGER = FOYER A Cellules de Cajal Cellules de Cajal Veine pulmonaire OG Paroi nue Manchon musculaire B A Longueur ≈ 1-3 cms HaissaguerreNEJM 1998

  7. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire PRINCIPE DE MASSE TISSULAIRE CRITIQUE SUBSTRAT = REENTREE PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANISOTROPIQUE Zou Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005 PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANATOMIQUE Cx 43 Cx 43 THEORIE DES VAGUELETTES : L’HETEROGENEITE Témoin Koura Circulation 2002 Fibrose Tissu OG initiale Tissu OG vieillie AllesieCardiac Arrhythmias, edited by DP Zipes. 1985

  8. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire Ito ICal  Cœur sain OG non dilatée « POIDS » DU SUBSTRAT FAIBLE  STRATEGIE DE « RHYTHM CONTROL » INa IKr Sujet jeune ou actif IKs Symptômes gênant FA paroxystique FLECAINIDE HOMOGENEISATION AIGU : 2 mg/kg sur 10 minutes (IV) CHR : 150 à 300 mg/J2 SOTALOL AIGU : NON CHR : 160 à 480 mg/J (Holter)2 PA de cardiomyocytes AMIODARONE AIGU : 300 mg sur 30 minutes (IV) CHR : 200 mg/J (Holter + TSH)2(

  9. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire  Cœur pathologique OG dilatée « POIDS » DU SUBSTRAT ELEVE  STRATEGIE DE « RATE CONTROL » Sujet vieux et peu actif Symptômes minimes FA persistante (long cours) BISOPROLOL - ATENOLOL RALENTISSEMENT AIGU : NON – 1 à 5 mg sur 5 min (IV) CHR : 2,5 à 10 mg/J – 25 à 100mg/J2 Ito DILTIAZEM - VERAPAMIL AIGU : NON – 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 60 à 240 mg/J – 40 à 240 mg/J2 ICal IKr DIGOXINE If AIGU : 0,5 à 1 mg (IVD) CHR : 0,125 à 0,5 mg/J ([Digo]p)2( PA du tissu conducteur

  10. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentrée intra-nodale Ito ICal ADENOSINE INa IKr AIGU : 10 à 20 mg (IVD) CHR : NON2( CI = ASTHME +++( IKs ATENOLOL VERAPAMIL AIGU : NON CHR : 25 à 100mg/J2 AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J2 Ito ICal IKADO PA de cardiomyocytes IKr If PA du tissu conducteur

  11. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentré orthodromique sur voie accessoire Ito ICal ADENOSINE INa IKr CI = ASTHME +++( IKs VERAPAMIL AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J2 Ito ICal PA de cardiomyocytes IKr If PA du tissu conducteur

  12. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE FA sur voie accessoire antérograde (« Super-Wolff-Parkinson-White ») Ito Ito ICal ICal INa INa IKr IKr IKs IKs FLECAINIDE AIGU : 2 mg/kg sur 5 minutes (IV) CHR : 150 à 300 mg/J2 PA de cardiomyocytes PA de cardiomyocytes

  13. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire infundibulaire ADENOSINE ATENOLOL VERAPAMIL AIGU : 10 à 20 mg (IVD) CHR : NON2( AIGU : NON CHR : 25 à 100mg/J2 AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J2

  14. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire ischémique aiguë (polymorphes) Ito ICal IKr INa IKs SINON… IKATP β-BLOQUANT TOUJOURS DONNER Médicament d’action la + complète Seul AAR améliorant pronostic vital EPICARDE ENDOCARDE PARFOIS AJOUTER Ces TV polymorphes sont présentes dans 1 à 3% des ST+ Elles mettent en jeux le pronostic vital A COURT TERME… Passé ce cap aigu « canalaire », retour à la courbe de survie des autres ST+… AMIODARONE Effet d’allongement de la phase 3 qui limite les réentrées de phase 2 … qui est elle même diminuée car un autre danger menace A LONG TERME

  15. 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire sur séquelle d’infarctus (mono ou bimorphes) Ito ICal INa IKr β-BLOQUANT IKs Médicament d’action la + complète Seul AAR améliorant pronostic vital DAI PA de cardiomyocytes AMIODARONE +/- ABLATION TV Effet d’allongement de la phase 3 qui homogénéise les PA et PRA/PRR.

  16. MERCI DE VOTRE ATTENTION

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