Emorragie digestive Definizione

1. Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dell’apparato digerente

2. Emorragie Cenni storici • VI secolo a.c. Descrizione di bendaggio emostatico di una ferita • I secolo a.c.: Descrizione di sutura di una ferita • I secolo d.c.: Raffigurazione di un angiostato • XVI secolo: Invenzione del Tourniquet

3. Emorragie digestive Etiopatogenesi Il meccanismo del sanguinamento è l’erosione diretta dei vasi per malattie, traumi, alterazione primitiva delle pareti vasali o per turbe della coagulazione. Una classificazione assolutamente omogenea delle cause è difficile.

4. Emorragie Digestive Lesioni infiammatorie • Diverticolosi e diverticoliti • Diverticolo di Meckel • Digiunite necrotica • Enterite segmentaria • Ectopie congenite della mucosa gastrica • ulcerate • Tubercolosi • Ileiti granulomatose aspecifiche • Ileite ulcerosa • Enteriti bacillari

5. Emorragie Digestive Lesioni traumatiche e/o meccaniche • Rotture traumatiche • Invaginazioni • Perforazioni • Corpi estranei • Incarcerazione o strozzamento di anse • Lesioni iatrogeniche Precoci→suture non emostatiche, etc. Tardive →granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari

6. Emorragie Digestive Alterazioni o lesioni vascolari • Angiomatosi • Porpore e teleangectasia emorragica • ereditaria (morbo di Rendu-Osler-Weber) • Fissurazioni o rotture di aneurisma • Trombosi mesenteriche→infarto • Vasculopatie uremiche • Collagenopatie

7. Emorragie Digestive Neoplasie • Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz- • Jaeghers) • Carcinoide-carcinoma • Lipoma • Leiomioma-leiomiosarcoma • Sarcoma • melanoma

8. Emorragie Digestive Cause Generali • Tossiche e fisiche • ustioni estese • metalli pesanti • uremia • Infettive • Alterazioni della crasi ematica • Leucosi • Emoblastosi • Mielomi • Porpora trombocitopenica idiopatica • Porpora di Schonlein-Henoch • Sindromi emofiliche • Coagulopatie da consumo • Ipoprotrombinemie (primitive e secondarie)

9. Emorragie Digestive Diagnosi in Urgenza • Anamnesi • Esame clinico • Endoscopia • Radiologia (angiografia)

10. Emorragie digestive Modalità prevalenti del sanguinamento a seconda del distretto

11. Possibili cause di emorragie digestive classificate a seconda dei vari distretti dell’apparato digerente

12. Schema illustrante i possibili distretti di sanguinamento e la relativa modalità di estrinsecazione clinica come ematemesi, melena, o enterorragia

13. Emorragie digestive alte

14. Emorragie digestive a livello esofageo • Varici • Neoplasie • Benigne: polipi, emangiomi, leiomiomi • Maligne: leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, melanosarcomi, carcinomi • Esofagiti da caustici • Endogeni: da reflusso gastroesofageo acido o alcalino • da isole eterotopiche di mucosa gastrica (ulcera di Barret) • Esogeni: ingestione accidentale o volontaria (a scopo suicida) • Diverticoli: sanguinamento di ulcere diverticolari • Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazioni della mucosa e muscolaris mucosae a livello esofago-cardiale. Etilisti, favorita da violenti sforzi di vomito: il sanguinamento si verifica quando la fissurazione interessa rami arteriolarisottomucosi • Corpi estranei-traumi • Rottura di aneurismi aortici nel lume esofageo:condizione relativamente rara. Presuppone una prima fase di adesione, un’azione erosiva e poi la fissurazione. Emorragie massive, morte improvvisa, reperto in genere autoptico • Emopatie: causa indiretta di emorragie

15. Emorragie digestive Digiuno-ileo Le emorragie localizzate al di sotto del Treitz rappresentano una percentuale relativamente ridotta rispetto alle emorragie digestive in genere (3-10%). Anche a tale livello sono possibili forme massive e fulminanti, o minime e con scarso impegno generale. Le sedi possono essere diverse con origini assai eterogenee.

16. Emorragie digestive Digiuno-ileo • Lesioni infiammatorie • Diverticolosi e diverticoliti • Diverticolo di Meckel • Enterite segmentaria • Enteriti attiniche • Ectopie congenite di mucosa gastrica ulcerata • Ileiti granulomatose • Enetriti bacillari • Lesioni traumatiche e/o meccaniche • Rotture traumatiche • Invaginazioni • Perforazioni • Corpi estranei • Incarcerazione o strozzamento di anse • Lesioni iatrogene • Precoci • Tardive suture non emostatiche, granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari

17. Emorragie digestive Digiuno-ileo • Alterazioni o lesioni vascolari • Angiomatosi • Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (m. di Rendu-Osler-Weber) • Fissurazioni o rottura di aneurisma • Trombosi mesenteriche-infarto • Vasculopatie in caso di uremia • Collagenopatie • Neoplasie • Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz-Jaeghers) • Carcinoide-carcinoma • Lipoma • Leioma-leiomiosarcoma • Melanoma (metastasi) • Cause generali • Tossiche e fisiche • Infettive • Alterazioni della crasi ematica

21. Emorragie digestive Fattori di rischio emorragico • Età >60 aa • Cardiopatie, affezioni respiratorie, epatiche, • renali • Alcoolismo, farmaci • Ulcera, cancro

22. Emorragie digestive Principi generali di terapia d’urgenza • Correzione ipovolemia • Ripristino equilibrio elettrolitico ed acido- • base • Drenaggio naso-gastrico • Evacuazione intestinale • Emostasi conservativa • Nutrizione parenterale

23. Emorragie digestive gastriche Terapia medica per il controllo della secrezione acida • Controllo indiretto • Idrossido di magnesio e di alluminio • Perfusione di mannitolo isotonico • Controllo diretto • Cimetidina (provoca sonnolenza e confusione mentale) • Ranitidina (più attiva della Cimetidina, con minori effetti collaterali e con azione contratturante sul LES) • Nuovi farmaci (Omeprazolo, pantoprazolo)

24. Emorragie digestive gastriche Farmaci inbitori della secrezione gastrica • Métiamide • Cimetidina • Ranitidina • Somatostatina • Glucagone • Carbenoxolone • Acido Tranexamico • Prostaglandine • Prostacicline

25. Emorragie digestive gastriche Azione lesiva specifica dell’aspirina Non dissociato Ac. Acetilsalicilico PH 3.5 PH gastrico 1-2.5 Danno capillare e venulare Lesioni mucose (esfoliazioni) disepitelizzazione Retrodiffusione dell’acido A PH 7 intracellulare la retrodiffusione dell’acido libera idrogenioni Fuoriuscita proteine plasmatiche Secrezione pepsinogeno

27. Emorragie digestive alte Trattamento dell’ipertensione portale • Monitoraggio funzioni e parametri vitali • Trattamento shock ipovolemico • Correzione squilibri riscontrati • Inquadramento nosologico di base • Diagnosi della natura e della sede della fonte emorragica • Trattamento conservativo dell’emostasi • Prevenzione e/o trattamento dell’encefalopatia Non emostasi ↓ Trattamento in Urgenza Emostasi ↓ Trattamento in elezione

28. Emorragie digestive alte Trattamento medico per il controllo dell’afflusso arterioso e della pressione portale • Vasopressina • Uso sistemico o distrettuale • Numerosi effetti collaterali • Breve durata d’azione • Glipressina(2 mg e.v. ogni 6 ore) • Uso solo sistemico • Durata d’azione di circa 10 ore (sostanza “depot”) • Nessuna attività fibrinolitica • Minori effetti collaterali (inattiva sulla muscolatura liscia) • Prostaglandine F2α • Vasocostrizione mesenterica simile alla vasopressina • Nessuna azione sull’output cardiaco, sulla pressione arteriosa, sul flusso arterioso epatico • Possibile uso distrettuale

29. Vasi brevi dello stomaco Varici esofagee Rischio di emorragia Vena coronaria stomacica Senza rischio di emorragia Vena gastroepiploica sinistra Vena mesenterica inferiore Vena ombelicale Possibili vie di deflusso in corso di ipertensione portale

31. a) Sclerosi endoscopica delle varici;b) Perivenosa; c)Endovenosa

32. Resezione-anastomosi per varici, con l’uso di cucitrice circolare introflettente

33. Emorragie digestive alte Trattamento medico per il controllo della pressione portale • Propanololo • Diminuzione della frequenza cardiaca • Migliore efflusso del distretto portale • Diminuzione della pressione portale • Possibile l’uso prolungato nella profilassi delle recidive emorragiche

34. Emorragie digestive alte Combinazioni terapeutiche meccanismo d’azione misto • Somatostatina • Inibisce la liberazione di gastrina • Riduce la secrezione cloridropeptica • Riduce la pressione portale del 35% riducendo il flusso mesenterico • Nessuna azione sulla gittata cardiaca, sulle resistenze periferiche, e di conseguenza sulla pressione arteriosa

35. Emorragie digestive basse Algoritmi di trattamento Osservazione Rianimazione Valutazione Endoscopia Monitoraggio Emorragia massiva Sanguinamento grave Perdita moderata Sanguinamento minimo o arresto emorragia Arresto emorragia Diagnosi non formulata Arteriografia Osservazione e trattamento medico Altre lesioni Intervento chirurgico Diagnosi ripresa sanguinamento Infusione vasocostrittori Arresto sanguinamento Neoplasie Esame baritato Diverticolosi Arresto emorragia Diagnosi Sede emorragica Exeresi chirurgica Recidiva emorragica

36. Emorragie digestive “Per affrontare adeguatamente un’emorragia il Medico deve possedere larga conoscenza oltre che delle cause anche degli effetti delle lesioni vascolari, connessi non soltanto alla sede, ma anche al calibro ed al tipo di vaso, ma soprattutto alla sua funzione. Per raggiungere il successo è opportuno acquisire nella fase formativa una somma di nozioni che non possono essere affidate soltanto all’esperienza” Giuseppe Zannini