PROFILAXIS DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH/SIDA

1. PROFILAXIS DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH/SIDA José Alfredo Hidalgo HN G Almenara I

2. INTRODUCCION • Definición de indicaciones de profilaxis implica identificación de enfermedades susceptibles a la intervención, esquemas de tratamiento, criterios de inicio y suspensión, alternativas, cuantificación del beneficio. • Literatura médica contiene numerosos estudios que analizan cada uno de estos pasos. • Conclusiones se reflejan en recomendaciones internacionales

3. INTRODUCCION • El tema puede ser muy elemental si lo reducimos al enunciado de las recomendaciones. • Aspectos a tenr en cuenta: • Prevención de exposición • Profilaxis primaria (inicio, desocntinuación). • Profilaxis secundaria o de recurrencia • Consideraciones especiales (gestantes, niños) • Inmunización • Aprovecharemos para ampliar el concepto de profilaxis con recomendaciones no farmacológicas y revisar parte de la evidencia en indicaciones seleccionadas (tuberculosis, PCP)

4. TUBERCULOSIS • ¿Oportunista? • Término actual: profilaxis vs. Tratamiento de tuberculosis latente • (VIH + PPD +) [evidencia más sólida de beneficio] vs. (VIH + PPD +/-) • Elección: INH (9 vs. 12 m vs. indefinida) • Alternativas: • RFP o rfb (4m) • PZA + RFP o rfb (4m) • Consideraciones: edad, resistencia a drogas

10. PCP • CD4<200 (14%) o candidiasis. Suspender con CD4>200 x 3 m. • Elección: Cotrimoxazol (3 esquemas) • Alternativas: • Dapsona • Dapsona + pirimetamina (s)+ leucovorin (s) • Atovaquona • Pentamidina (m) • Esquemas similares para profilaxis secundaria

11. TOXOPLASMOSIS • Serología positiva + CD4<100. Suspender con CD4>200 x 3 meses. • Elección: cotrimoxazol 800/160 qd • Alternativa: • Dapsona+primetamina (s)+leucovorina (s) • Atovacuona • Profilaxis secundaria con sulfadiazina/pirimetamina/leucovorina o clindamicina/pirimetamina/leucovorina

12. COTRIMOXAZOL: BENEFICIOS ADICIONALES • Infecciones estreptocócicas (neumonía) • Infecciones gastrointestinales bacterianas y parasitarias (Isospora, Cyclospora) • Estudios en poblaciones africanas sin TARV han mostrado efecto benéfico sobre mortalidad, morbilidad y hospitalización.

15. Mycobacterium avium complex • No aplicable al Perú • CD4<50. Suspender con CD4>100. • Azitromicina (s) o claritromicina (bid) • Profilaxis secundaria con claritro o azitro + ETB +/- RFB

16. VARICELA/HERPES ZOSTER • Exposición a caso en paciente sin historia o con serología negativa • VZIG dentro de las 48 hrs.

17. INMUNIZACIONES • Estreptococo (23-valente) • Hepatitis B en personas susceptibles (anticore negativo) • Influenza (anual) (¿Perú?) • Hepatitis A, también riesgo de transmisión sexual. • Fiebre amarilla (virus vivo atenuado), incierta eficacia y seguridad en personas con VIH. • Puede considerarse vacunación en pacientes asintomáticos con alto riesgo de exposición. • Viajeros deben ser instruidos en formas de evitar picadura de mosquitos vectores.

18. NO USO RUTINARIO • Neutropenia (infecciones bacterianas): G-CSF • Criptococosis: CD4<50 (fluconazol qd) • Histoplasmosis: CD4<100, zonas endémicas (itraconazol qd) • CMV: CD4<50, serología positiva (ganciclovir oral)

19. ENFERMEDADES CON PROFILAXIS SECUNDARIA SOLAMENTE • Criptococosis: fluconazol qd o anfotericina B (s) • Histoplasmosis: itraconazol bid o anfotericina B (s) • Bacteremia por Salmonella no typhi: ciprofloxacino bid por meses • Herpes simple (episodios frecuentes) • Candidiasis (episodios frecuentes)

20. SUSPENSION DE PROFILAXIS (primaria o secundaria) • Línea de investigación muy activa en relación a uso más extendido de TARV. • Ha mostrado seguridad en la medida que se documente reconstitución inmunológica sostenida. • Toxoplasmosis, PCP, criptococosis, CMV, histoplasmosis. • Enfermedades recurrentes se autolimitan (herpes simple, candidiasis) • No: TBC

21. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS • Contactos sexuales • Exposición ocupacional/ambiental • Exposición a mascotas • Exposición a agua/alimentos • Viajes

22. CONTACTOS SEXUALES • Uso del preservativo: • CMV, HSV, PVH y otras ITS. • Disminución del riesgo a HHV 8 y superinfección con VIH resistente. • Datos aun incompletos pero se considera como una estrategia de prevención de todas formas. • Evitar prácticas sexuales que resulten en exposición a heces para reducir riesgo de infecciones intestinales: • criptosporidiosis • shigellosis • campylobacteriosis • amebiasis • giardiasis • hepatitis A

23. EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y OCUPACIONAL • Riesgo de tuberculosis asociado a ciertas actividades: establecimientos de salud, cárceles o contacto con pacientes (consejería de pares, acompañamiento). • Atención de niños puede incrementar riesgo de contagio de CMV, criptosporidiosis, hepatitis A, giardiasis. Higiene debe ser cuidadosa (cambio de pañales, contacto con orina o saliva, lavado de manos).

24. EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y OCUPACIONAL • Trabajos que implican contacto con animales (veterinarias, tiendas de mascotas, camales, granjas) podrían incrementar riesgo de criptosporidiosis, toxoplasmosis, salmonellosis, campylobacteriosis, o Bartonella. • Sin embargo no existe información que justifique prohibir el trabajo en este tipo de labores.

25. EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y OCUPACIONAL • Debe evitarse contacto con animales jóvenes con diarrea en granjas para evitar criptosporidiosis. • Lavado de manos luego de jardinería o labores agrícolas podría reducir riego de criptosporidiosis y toxoplasmosis. • En áreas endémicas de histoplasmosis deberían evitarse actividades que aumenten riesgo: • trabajos que levanten polvo en suelos, • limpieza de deyecciones de aves, • exploración de cavernas, • remodelación/demolición edificios antiguos.

26. EXPOSICION A MASCOTAS • Evitar exposición a animales con diarrea. • Animales jóvenes (<6m) deben evaluarse para Cryptosporidium, Salmonella, and Campylobacter.

27. EXPOSICION A MASCOTAS • Gatos incrementan riesgo de toxoplasmosis, Bartonella e infecciones intestinales. Preferiblemente tener un gato > 1 a. y en buena salud. • Evitar contacto con deposiciones, limpieza preferible con persona VIH-negativa o con gran atención al lavado de manos. • No se recomienda extracción de uñas, pero se debe evitar juego que exponga a arañazos o mordeduras para disminuir riesgo de Bartonella

28. EXPOSICION A MASCOTAS • Contacto con reptiles, pollos, patos debería reducirse para disminuir riesgo de salmonellosis. • Guantes en la limpieza de acuarios (reportes ocasionales de Mycobacterium marinum). • Evitar contacto con primates no humanos.

29. AGUA/ALIMENTOS POTENCIALMENTE CONTAMINADOS • Evitar alimentos que usen huevo crudos como ingrediente o pollo, carne y pescado no cocidos (mariscos crudos en particular). • Higiene cuidadosa de vegetales. • Lavado cudadoso de utensilios de cocina luego de contacto con alimentos no cocidos.

30. AGUA/ALIMENTOS POTENCIALMENTE CONTAMINADOS • No tomar agua directamente de lagunas y ríos por el riesgo de criptosporidiosis and giardiasis (AIII). • Tener cuidado con ingesta de agua como resultado de natación, actividades en agua, especialmente aguas contaminadas con deposiciones humanas o animales.

31. REFERENCIAS • CDC, Recommendations To Help Patients Avoid Exposure to or Infection from Opportunistic Pathogens, MMWR, 2002 / 51(RR08);47-52 • 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA) (www.aidsinfo.nih.gov) • Grimwade K, Swingler G. Cotrimoxazole prophylaxis for opportunistic infections in adults with HIV.Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003108. • Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000171.