Laparoskopik GİS Komplikasyonları ve Tedavi Yaklaşımları

1. Laparoskopik  GİS Komplikasyonları ve Tedavi Yaklaşımları Op. Dr. Selçuk Ayas Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Gastrointestinal (GİS) sistem yaralanmaları; Major komplikasyonların % 13 – 51. Laparoskopik cerrahiye bağlı ölümlerin üçüncü en sık nedenidir. (vasküler ve anestezi). Pederson HB, et al. J Reprod Med 1990. Chapron C, et al. Hum Reprod 1998. Harkki-Siren P, Obstet Gynecol 1997. Harkki-Siren P, Obstet Gynecol,1999.

3. İnsidans • % 0.06- % 0.65 arasında bildirilen risk oranları mevcuttur. • 37000 olguyu içeren Amerikan laparoskopi derneğinin çalışmasında (AAGL membership survey), ve 29966 olguyu içeren Fransız çalışmasında aynı risk oranı ,% 0.16 olarak, bildirilmiştir. • Farklı oranların nedeni; serilerin farklı oranlarda kompleks operasyonlar içermesi ve düşük komlikasyon bildirimi olabilir. Pederson HB, et al. J Reprod Med 1990. Chapron C, et al. Hum Reprod 1998.

4. Barsak yaralanma olasılığı; Laparoskopik operasyonun zorluk derecesi ile korelasyon gösterir. Barsak yaralanmalarının %20’si minör cerrahi, %80’i majör cerrahi esnasında olur. (Ektopik gebelik, PİD, ovaryan kitleler, orta ve ciddi endometriosis, yaygın adezyolizis, histerektomi, myomektomi,genital prolapsus cerrahileridir) Cerrahın deneyimide komplikasyon hızında etkindir. Chapron C, et al. Hum Reprod 1999.

5. Barsak yaralanma çeşitleri 1.Giriş aşamasında, % 29- 83, 2.Operatif aşamada. Diseksiyon, elektrokoter kullanımı veya tutma (grasping) esnasında.

6. Termal yaralanma mekanizmaları • Direk termal yaralanma aktif elektrodun yanlışlıkla çevre doku ile teması, yalıtımdaki hata ile çevre dokusu hasarı, koagulasyonun hedeflenen alandan dışarı taşması • Direk Coupling Aktif monopolar elektrod ile temasta olan diğer bir alet ile akımın hedeflenenden farklı yol izlemesi ile oluşan çevre doku hasarıdır • Termal doku hasarı; 72 - 96 saat sonra intestinal perforasyon

7. Barsak yaralanmasının en sık görüldüğü lokasyonlar; • Kalın barsak (%48.4), ince barsak (%33.9), omentum (% 16). Chapron C, et al. Hum Reprod 1999. • İnce barsak (% 59), kalın barsak (% 36), mide (% 5). Harkki-Siren P, Obstet Gynecol 1997.

8. Tanı • Önceki abdominal cerrahiler ve bilinen adezyon durumları artmış riske işarettir. • Veress iğnesi ile barsak yaralanması durumundaki bulgular; • Kalın barsak içeriğinin veress iğnesinden gelmesi, • Veress’ten gastrik yada barsak içeriği aspirasyonu, • 8 mm Hg basınçtan yüksek açılış basıncı, • Veress’in batına sevkinde duyulan ses ve hissin olmayışıdır.

9. Trokar ile barsak yaralanması durumunda olabilecek bulgular; • Barsak lümenin doğrudan gözlenmesi, • Batında barsak içeriğinin gözlenmesi, • Barsak duvarında hematomdur. • Tam kat (iki duvarında) perforasyonu direkt gözlem altında laparoskopun çıkarılması ile veya diğer bir porttan trokarın izlenmesi ile tespit edilebilir. Donnez J, et al. 2001.

10. Tanıda yardımcı teknikler Atravmatik barsak tutucusu ile şüpheli alanın sağılması Sigmoid veya rektumdaki yaralanma şüphesinde pelvisin sıvı ile doldurulup rektumun hava ile distansiyonudur.

11. Önemli oranda (%24-100) barsak yaralanması ise ilk operasyon sırasında farkedilmez. Harkki-Siren P, etal. Am J Obstet Gynecol, 1997. 24- 48 saat içinde iyileşmesi gereken genel durumun kötüleşmesi ve peritonit bulgularının eklenmesi uyarıcı olmalıdır. (ağrı,bulantı,kusma,ateş,lökositoz)

12. Tanıda görüntüleme yöntemleri Abdominal radiografi sınırlı değere sahiptir • Diafram altı gaz birkaç haftaya kadar bulunabilir. Suda eriyebilir oral kontrast maddeli BT, Rektal veya sigmoid yaralanmalarında suda eriyebilir rektal kontrast maddeli BT yararlı olabilir. Adcock J, et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc,1999. Thomson AJ, et al. J Minim Invasive Gynecol, 2005.

13. Mortalite hızı • Gecikmiş olgularda % 21 Brosens I,et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003.

14. Yönetimi • Yönetim yaralanmanın çeşidine (yeri, genişliği, oluş mekanizması, preop barsak hazırlığının olup olmamasına) ve cerrahın tecrübesine göre şekillenir. • Yaralanmaların önemli bir kısmı laparatomi ile yönetilmiştir. • %100’ ü laparatomi (23/32205) Harkki-Siren P, Obstet Gynecol,1999. • %83.9’u laparatomi Chapron C, et al.Hum Reprod, 1999.

15. İnce barsak yaralanmaları • Mekanik yaralanmalar; Seroza ve seromüsküler tabakada olan yaralanmalar sütüre edilebilinir.(3-0 / 6-0 polydioxanone).

16. 5 mm altındaki mekanik yaralanmalarda; • geniş spektrumlu antibiyoterapi ve yakın izlem Townsend CM,et al. Sabiston Textbook of Surgery, 2004. Nawnoum AB, et al. TeLinde’s operative gynecology, 2003. Donnez J. Complications of laparoscopic surgery in gynecology, 2001. Jansen FW, et al. Br J Obstet Gynaecol, 1997. • basit 8 şeklindeki sütür ile kapatılması önerilmiştir.

17. Daha geniş yaralanmalar iki kat tekniği ile onarılabilinir. -Trokar veya laparoskop lümene girmiş ise, kontaminasyon ve lokalizasyonun belirlenmesi açısından, yerinde bırakılabilinir. Nawnoum AB, et al. TeLinde’s operative gynecology, 2003. -Geniş veya çok sayılı yaralanmalarda rezeksiyon gerekebilir.

18. Termal yaralanmalar Superfisial serozal yanıklar; -yakın izlem (peritonit bulguları açısından) veya 3-0 PDS ile sütüre edilebilinirler. -Beyazlaşma izlenir.Yaygınlığını belirlemek güçtür. Yaygınlığı uygulanan süre, watt ve elektrod büyüklüğü ile orantılıdır. Daha geniş yanıklar barsak rezeksiyonunu da içerebilen yaklaşım gerektirir.

19. Kalın Barsak Yaralanmaları • Mekanik yaralanmalar; Seroza ve seromüsküler tabakada olan yaralanmalar sütüre edilebilinir.(3-0/6-0 polydioxanone).

20. Tam kat yaralanmalarda; • Barsak hazırlığı olan hastalarda primer onarılabilinir. • Hazırlığı olmayan veya fazla batına bulaşma durumunda kolostomi düşünülebilinir. • Geniş yaralanmalarda rezeksiyon değerlendirilmelidir.

21. Termal Yaralanmalar Superfisial serosal yanıklar; -yakın izlem (peritonit bulguları açısından) veya 3-0 PDS ile sütüre edilebilinirler. Daha geniş yanıklar barsak rezeksiyonunu da içerebilen, barsak hazırlığı olmayan hastada kolostomi ile birlikte bir, yaklaşım gerektirir.

22. Önlem • Şüpheci olmak, akılda bulundurmak ve erken tanı çok önemlidir. • Risk faktörü olan hastalarda preop. barsak hazırlığı yapılabilinir. (Abdominal cerrahi hikayesi olan, endometriosis, yapışıklıklarının olması muhtemel hastalar vb) • Önerilen barsak hazırlığı; • Operasyondan bir gün öncesi temiz sıvı diyet, • Sodyum fosfat (Fleet Phospho-soda) 45 ml oral günde iki kez, Op. bir gün önce. • Sodyum fosfat enema (Fleet Enema) op. Sabahı bir kez

23. Girişteki önlemler • Nazogastrik sonda ile mide içeriğinin boşaltılması, Munro MG, et al. Novak’s gynecology, 2002. Sol üst kadran girişi, Palmer noktasının kullanımı, Palmer R. J Reprod Med, 1974. Posterior forniks ve uterin fundusun pnömoperitoneumun sağlanmasında kullanılmasıdır. Munro MG, et al. Novak’s gynecology, 2002. Rosen DM, et al. Obstet Gynecol Surv, 1998.

24. Farklı giriş tekniklerinin GİS komplikasyonları açısından birbirine üstünlüğü tartışmalıdır. • Giriş sonrası abdomenin sistematik inspeksiyonu önemlidir. • Batın duvarına yapışıklıkların varlığında umblikal trokarın başka bir trokardan görüntülenmesi önerilir. • Yeterli büyüklükte cilt insizyonu yapılmalıdır, • Barsaklar gereğinde uzaklaştırılmalıdır.

25. Diseksiyon ve adezyolizis • adezyolizis sonrası tüm alanın inspeksiyonu, • adezyonların farklı portlardan incelenmesi, • diseksiyonda yakın çalışma ve büyütmenin kullanılması, • Künt diseksiyonun klivaj belirlemede kullanılması, • Adezyon arkasına alet konularak içeriğinin belirlenmeye çalışılması, • Ant. abdominal duvardan, yapışık barsağın korunması amacı ile, parietal peritonun sınırlı diseksiyonu önerilmektedir.

26. Diğer öneriler; • Aletlerin yalıtımına dikkat edilmeli, • Kullanılmayan elektrodlar batında tutulmamalı, • Aynı anda iki enerji modelitesi batında olmamalı, • Elektrodun aktif ucu görüntüden uzaklaştırılmamalıdır.

27. İnsizyonel herniler • Obstrüktif gastrointestinal sistem bulguları varlığında akla gelmelidir. • Ortalama görülme zamanı 8.5 (2-42) gündür. • Görülme sıklığı %0.02’dir. • % 86’sı 10 mm ve üzeri portların yerinde meydana gelir. • Beşte biri ise fasyanın kapatılmasına rağmen oluşur. Montz FJ, et al. Obstet Gynecol, 1994.

28. Tanı • Aynı portta fazla manipülasyon, çok giriş çıkış veya materyal çıkarılması uyarıcı olmalıdır. • Hastanın kliniği, BT ve GİS radiografileri kullanılabilinir. Boike GM, et al. Am J Obstet Gynecol, 1995.

29. Önlem • 10 mm ve üzeri trokar kullanımında fasyanın kapatılması, • Portun görerek çıkarılması, • Pnömoperitoneumun yavaş boşaltılması, • Trokar çıkarılırken içine bir obturatör konmasıdır. Rabinerson D, et al. Obstet Gynecol 1994.

30. Zeynep Kamil Deneyimi • Son 3 yıl içersinde yaklaşık 1750 olguda 4 GİS yaralanması oldu. • 2 omentum yaralanması, laparoscopik basit koterizasyon uygulandı. • 1 ince barsak ve damar yaralanması, laparotomi ve rezeksiyon uygulandı. • 1ince barsak yaralanması, laparatomi ve basit sütürasyon uygulandı.

31. Sonuç • GİS komplikasyonları nadirdir. • Morbidite yüksektir. • Önlemler, erken tanı ve uygun tedavi morbiditeyi azaltır.

32. Teşekkürler