Den menneskelige faktor

1. Den menneskelige faktor

2. Disposition Definition af begrebet Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Hvordan kommer menneskelige faktorer til udtryk? Hvilke faktorer medvirker til fejl? Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger Hvad kan vi gøre for at tage højde for den menneskelige faktor? Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser

3. Definition Den menneskelige faktor (Human Factors) er: De forhold, der påvirker menneskers kognitive kapacitet, fx afbrydelser, der medfører forvirring og forglemmelser - i samspillet med andre mennesker, maskiner, procedurer og omgivelser

4. Den menneskelige faktor: Ergonomi • Fysisk ergonomi – Design og menneskets fysik • Kognitiv ergonomi – Menneskets mentale processer • Organisations ergonomi – Menneskets psykosociale egenskaber og de sociotekniske systemer

5. Lidt historie Tænkningen stammer fra luftfarten, kernekraften og den petrokemiske industri Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser Handler om mennesker i deres arbejdsmiljø – specielt i komplekse systemer

6. Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker Helmreich 2002

7. FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS

8. Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Større sikkerhed

9. Design af udstyr – eksempler fra sundhedsvæsenet

10. Forskelligt gasudtag

11. Forskellige doseringsæsker

12. Dosisdispensering

13. Look-a-like præparater

14. Er forvekslinger elimineret?

15. Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabotin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexasoptin Kommunikation Forveksling af præparater

16. Paris in the the spring

17. Hvad stod der så? • Kognitive funktioner i hjernen har tilbøjelighed til at udfylde huller i perceptionsbilledet, så det bliver mere komplet og giver mening

18. Evne til fortolkning

19. Iøflge en udnerøsglese på et egneslk uinvresiet bteydr rkækefløegn vi srkievr bgosatvrene i igenntnig. Det eenste vgitgie man skal srøge for er at det frøtse og der sditse bgosatv er paldsreet krorket. Rseten kan stå fludtsænidg frokret og aillgveel kan du lsæe det uedn porbelemr…! Det er frodi vi ikke lsæer hervt botagsv for sig, men hlee oerdt i et. 19 September 8, 2014 www.patientsikkerhed.dk 19

20. Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker Aktive fejl Risiko Latente fejl Skade

21. Forebyggelse af aktive og latente fejl Sikkerhedsbarrierer Risiko

22. Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Kommunikation Barrierer mod fejl Kompetence Procedurer og retningslinier Arbejdstilrettelæggelse Apparatur og udstyr Menneskets samspil med miljøet

23. Latente og aktive fejl • Aktiv fejl: Fejl udløst af en aktiv handling, udført af en person med direkte patientkontakt • Latent fejl: Skjult fejl, der er indlejret i systemer og organisationer, og som kan udløses i bestemte situationer eller ved aktiv handling

24. Præstationsrelaterede fejl Rutinebaserede ”Svipsere” (slipses & lapses) Fejl • Regelbaserede • Fejltagelser (mistakes) • Vidensbaserede • Fejltagelser (mistakes) Rasmussen, J 1997, ’Risk managemrararent in a dynamic society, a modelling problem’ Safety Science, vol.27, pp.183-214

25. Menneskelige faktorer • Confirmation bias: Patient bliver opereret på den forkerte side – ”Wrong site surgery”. Alle kontrolforanstaltninger er gennemført, og personalet har gensidigt bekræftet for hinanden ”venstre”, men patienten skulle opereres på højre side • Fixation error: Patient bliver indlagt efter fald på cykel. Udredes neurologisk, men der er ingen tegn på traumer. Patienten udskrives. På vej ud af sygehuset falder patienten om med hjertestop. Det viste sig, at han havde en AMI, men ingen havde set på EKG.

26. F4 sletter alt • En patient med brystsmerter ringer til lægevagten, som vil indlægge ham. Lægen lægger røret på og taster F4 på computeren. Kontaktoplysninger på patienten bliver slettet. Data bliver rekonstrueret, og patienten hentet med forsinkelse. • F4 giver i lægens egen praksis adgang til, at han kan skrive i journalen. Det var derfor en indarbejdet rutine at taste F4. I lægevagtens IT-system betyder F4 imidlertid, at patienten helt slettes fra systemet. I systemet var der ikke indbygget en advarsel om, hvorvidt man ønskede at slette data.

27. Menneskelige faktorer - afbrydelser Sygeplejersken, 12. februar 2010: ”Du bliver afbrudt hver 10. minut”

28. Patient efterladt i lift Patient efterlades i lift på badeværelse kl. 21 i forbindelse med toiletbesøg. Det opdages først næste morgen efter vagtskifte.

29. Patient efterladt i lift Ved aftentoilette skulle patienten efter vanlig plan patienten sidde alene på toilettet i ca. 15 minutter. En anden patient blev akut dårlig. Personalet blev optaget af at tage sig af opgaver, der hastede. Ved vagtskifte var den dårlige patient i fokus. Det medførte, at nattevagterne ikke fik besked om patienten på badeværelset. I løbet af natten var der ekstraordinære opgaver på grund af den dårlige patient, hvorfor tilsyn til hver enkelt patient ikke foregik efter vanlig rutine.

30. Den menneskelige faktor - koncentration

31. Human Factors Management Handler om menneskets samspil med: 1. Design af apparatur og udstyr 2. Procedurer og retningslinier 3. Andre mennesker – kommunikation

32. Handler det kun om fejl, eller..? • Robusthed (resilience) • Den iboende evne et system har til at tilpasse dets funktion før, under og efter ændringer og forstyrrelser, så det kan fortsætte nødvendige processer, selv efter større uheld eller under kontinuerligt stress Nemeth C et al., AHRQ 2008.

33. Handler det kun om fejl, eller..? • ETTO (Efficiency Thoroughness Trade-off) • Folk tilpasser deres normale arbejde til de aktuelle forhold ved at foretage en afvejning mellem effektivitet og grundighed – som oftest ved at ofre grundighed for effektivitet. • Denne afvejning sker på grund af mangel på tid, på ressourcer, på information, m.v. Menneskers evne til gensidigt til at gøre disse afvejninger er grunden til, at det for det meste går godt. • I nogle tilfælde kan disse tilpasninger ramle sammen og skabe uforudsete kombinationer, der fører til negative resultater, dvs. at noget går galt. Erik Hollnagel, Forskningsnetvækr for patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet 2010

34. Fysiske rammer

35. Orden og overblik - De 5 S’er • Sorter • Sæt i system • Støv af • Standardiser • Selvdisciplin

36. Depotrum før og efter……

37. ”Den bedste er ikke fejlfri men forberedt” James Reason(Air Safety Week, vol 13, no. 20)