HIV, de rol van de huisarts

1. HIV, de rol van de huisarts Dr.Tine Van Haegenborgh 25.01.’07

2. Inhoudstafel • Testen door huisarts • Pre- en postcounseling • Basis check-up • Follow-up • Adherence • Huisartsennetwerk

3. Kenmerken huisartsenpraktijk • Geografische situering (stad, ...) • Praktijksetting en –inrichting (wachtzaal,...) • Diverse populatie • Deskundigheid: preventie-curatief-palliatief • Multidisciplinaire contacten • Leefomgeving (thuis, mantelzorgers, ...) • Laagdrempelig • Continue beschikbaarheid

4. Hiv-test • Huisartsen ‘vinden’ 60% van hiv (België) • 50% van personen die test vragen niet in verband met objectieve risicofactor • Vooral screeningstesten • Hiv test = soa check-up! • Sserologie hiv + hbv +/- hcv + syf PLUS eerste straals urine (ESU) voor chlam.tr. • Informed consent

5. Hiv test (vervolg) 1) patiënt vraagt test • ‘Waarom komt deze patiënt nu bij mij?’ • Vraag achter de vraag? • Window fase • Soa-hypochondrie • Repeat tester • Anonieme test

6. Hiv test (vervolg 2) 2) arts overweegt test • Zwangerschap(swens) • Personen met hoogrisicoprofiel • Bepaalde symptomen (jonge personen met ‘mononucleosis’, TBC, uitgebreide psoriasis, recidiv.vaginale mycose,…)

7. Precounseling (inhoud) • Vraagverheldering • Kennis soa/hiv toetsen • Kennis/implicaties hiv-test toetsen • Details bespreken: Wat? Waar? Wie? Wanneer? • Postcounseling voorbereiden

8. Precounseling (methodiek) • Open vragen, onbevangen, niet beoordelend !! • Angstverhelderend, in dialoog • Actief luisteren (gevoelsreflecties geven, benoemen, toetsen, samenvatten) : regisseren met stiltes en respect ! • Samen maken van inventaris van barrières, intenties en keuzes

9. Postcounseling (algemeen) • Mondeling, na 1 week • Ruimte laten • Methodiek precounselen herhalen • Negatieve test = evalueren vrijgedrag en ‘inventaris maken’ • Soa preventie (vaccin HBV) • Positieve test: gesprek goed timen !

10. Postcounseling (praktisch) • Schat in hoe ‘slecht’ het nieuws is • Ben je ervoor bereid? Ter beschikking? (confrontatie met machteloosheid) • Ben jij de beste om het te brengen? (informeren én beschermen) • Mindfulness: stoppen kijken (onbevangen) handelen (‘respond’ met aandacht ipv ‘react’ vanuit reflex)

11. Fases slecht nieuws gesprek • Bereid jezelf voor – eigen angst – timing • Inleiden met ik-boodschap • Slecht nieuws : kort en direct  pauze • Ingaan op emoties (‘ik zie/merk..’) –reflecteren - spiegelen – ruimte laten!! • Zo nodig toelichten slecht nieuws • Samenvatten en planning maken (24 uur) • Crisisopvang: beperkt aantal vertrouwenspersonen, profession.adres

12. Het ergste wat kan gebeuren is dat er niets gebeurt Fritz Perls

13. Valkuilen counselen • Jezelf niet goed voorbereiden (1) • Mededeling uitstellen, patiënt laten raden, afleidingsmanoeuvres (3) • Troosten, tegenspreken, bagatelliseren, pil vergulden (4) • contra-agressie, uzelf ontkrachten (« ik kan er ook niets aan doen »)

14. Eerste vervolgconsult • Verwerking nagaan • Respect eigen tempo patiënt • Informatie geven in stapjes met tijd voor emoties (zie vorige dia’s) • Tijdstip van besmetting? Seroconversie SY? Risicogedrag? • Detailvragen respecteren • Klinisch onderzoek/ labo: indien nu gepast!

15. Hiv basis check-up (1): anamnese • Reeds ziektes gehad? hepatitis, diabetes, windpokken, nierziekten, TB, soa, andere • Familiale anamnese: cardiovasc. risico? • Allergie ? • leefgewoontes: roken, drugs, medicatie, leef- en werkgebied • Aanmoedigen partners te verwittigen

16. Hiv basis check-up (2) • Klinisch onderzoek : BD, LG, mucosae, huid, NKO, abdomen, … • Labo nuchter: • hemato (complet, T4 aantal/%, VL) (2x) • biochemie: Glc, nierftie, urinezuur, chol, TG, lever, CK, amylase, Fe, … • serologie (Toxo, CMV, EBV, syf, HBV, HCV,..) • Urine (ESU) :microscopie, PCR (CT, gono)

17. Hiv basis check-up (3) • Soa check-up : ‘met letsel/met afscheiding/onzichtbare’ (Cave HPV) • Vaccinaties (basis, HAV, HBV, pneumococ) • RX thorax indien indicatie • IDR (Mantoux) • ECG indien indicatie > 40 j • Anticonceptie bespreken; PAP 1 x/j (met HPV bepaling)

18. Hiv, follow-up • Klinische/biologische parameters • Preventie items (vaccinatie, CV risico, osteoporose, veilig vrijen & soa, ..) • Ziekte- en gezondheidsbeleving • Mantelzorg/partners… • ( Ethische) grenzen van arts ? • Netwerk: wie, wat, waar, wanneer - werkmap

19. Follow-up onbehandelde patiënt • Stadium en kliniek ~T4 • Hemato, T4, biochemie, serologie : 2 x /j • Soa check-up, Pap, IDR : 1 x/j • Vaccinaties • Kennis opportunistische infecties ! • evtl. therapiestart/ resistentiebepaling hiv • Voorbereiden adherence !!

20. Adherence: negatieve voorspellers • Gebrek aan info/kennis rond hiv/soa • Ontkenning, angst, depressie • Alcohol/druggebruik • Slechte sociale status • Onvolkomen ziekteverzekering • Medicatie: frequentie, aantal, restricties, bijwerkingen, …

21. Verwijzen behandeling • T4 < 250 – 300 ; snelle T 4 daling • VL > 10 000-50 000 • Symptomen • ! Compliance beter bij juiste startmoment • Slaagkansen verminderen na elke cocktail: 80% na eerste, 70 % na tweede,… • Bijwerkingen HAART? Start statine?

22. Follow-up behandelde patiënt • Biologische en klinische parameters - hemato, biochemie: 4 x/j • Interacties • Bijwerkingen : diabetes, hyperlipidemie, neuropathie, osteoporose, … • ‘Positieve lijst’ • Psychosociale begeleiding

23. Positieve lijst • Pijnstillers: aspirine, paracetamol, ibuprofen • Antibiotica: peni’s (amoxy-clav), tetra’s, azithro, (cipr)ofloxacine • Antihistaminica: cetirizine • Sedativa: lorazepam, temazepam, oxazepam; géén valium! • Antidepressiva: fluoxetine • Neuroleptica: Risperdal, haloperidol

24. Positieve lijst (vervolg) • Antimycotica: fluconazole (Diflucan): mag met PI’s , niet met Nevirapine • Antimigraine: sumatriptan • Antiviraal: acyclovir, famciclovir, ... • Betablokkers: atenolol • Cholesterol: pravasine, fenofibraat

25. Huisartsen-hiv-netwerk = deskundigheidsbevordering soa én hiv • Horizontaal (huisartsen A’pen) (intervisie) • Verticaal (patiënt/sensoa/ARC/ziekenhuis) • Praktijkmap • Peer review • Productinfo • KAR, HAVAC, UA,…

26. Huisartsenhivnetwerk Antwerpen • 15-tal huisartsen A’pen • 3-4 x/j navorming (reeds 27 vergaderingen gehad!) • Peer review , met ‘gasten’ • Medisch technisch • Psychosociaal • Richtlijnen (http://webhost.ua.ac.be/cha/HIVNet)

27. Samenwerkingsprotocol • Onderling vertrouwen, zonder competitie • Inzicht in complementaritiet • Duidelijke taakomschrijving • Uitwisseling van informatie • Bekendheid van patiënt/verwijsbeleid = model van integrale samenwerking

28. Taakomschrijving huisartsen • Medisch technisch: - correct testen en counselen - basis check-up - preventie - correct verwijzen indien nodig/gewenst - mede follow-up (vooral T4, VL,…) - adherence • Psychosociale ondersteuning

29. Taakomschrijving ARC • Medisch technisch: - counselen rond AVT (wanneer, wat, hoe,…) - follow-up AVT (2-4 x/j) - switchen AVT - verwijzen derde lijn • Psycho-sociaal: gespecialiseerde hulp • Research

30. Kenmerken gezondheid • Autonomie • Wilservaring, vanuit innerlijke • Keuzes maken • Ervaring van betekenis en zingeving • Vermogen tot diepgaande relaties • Lichaamsbewustzijn • Expressie geven • Humor