Alcoholdetectie: rol van de huisarts

1. Alcoholdetectie: rol van de huisarts Prof. Dr. Geert Dom PC Broeders Alexianen Boechout Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UA) Universiteit Antwerpen

2. Alcohol: voorkomen • AUD Big -3 psychiatrische stoornissen. • Bonnewyn e.a. (European Psychiatry 22; 2007) • World Mental Health Surveys of the World Health Organization, a representative random sample of non-institutionalized inhabitants from Belgium aged 18 or older (n= 2419) were interviewed • The lifetime risk for any mental disorder was 37.1%: • 22.8% for mood disorders, • 15.7% for anxiety disorders, and • 10.8% for alcohol disorders.

3. Epidemiologie • Van de Vlamingen heeft 10% (13% mannen en 6% vrouwen) problemen die verband houden met hun alcoholgebruik . • In verhouding vertonen meer mannen (16%) tussen de 25-34 jaar en de 45-64 jaar problematisch drinkgedrag. De kritieke leeftijd bij vrouwen ligt tussen 45 en 54 jaar (9%). Bij ouderen (>75 jaar) heeft 3% een alcoholgebruik dat als problematisch kan worden beschouwd. • Problematisch alcoholgebruik is in Vlaanderen tijdens het laatste decennium plots fors gestegen: van 5,2% in 2001 en 5,9% in 2004 tot 9,6% in 2004! Deze cijfers zijn significant, zelfs na correctie voor leeftijd en geslacht. Deze 10% is wellicht nog een onderschatting .  

4. Risicovol gebruik • De grenswaarden volgens de WHO waarboven er een risico bestaat voor schadelijke lichamelijke of psychologische effecten, zijn 21 glazen voor mannen en 14 glazen voor vrouwen. • In Vlaanderen overschrijdt 8% van de bevolking deze norm. • Opvallend is het hogere percentage (14%) vrouwen in de leeftijdsgroep van 55 tot 65 jaar dat te veel alcohol drinkt, tegenover mannen in dezelfde leeftijdscategorie (13%) .

5. Gebruikte definities • DSM-IV criteria misbruik of afhankelijkheid. • Gematigd drinken: vrouwen die maximaal veertien en mannen die maximaal 21 glazen alcohol per week drinken zonder dat er sprake is van twee of meer opeenvolgende dagen dat vrouwen meer dan vijf en mannen meer dan zes glazen alcohol per dag drinken. • Overmatig drinken: vrouwen die 15-35 en mannen die 22-50 glazen per week drinken. • Excessief drinken: vrouwen die meer dan 35 en mannen die meer dan vijftig glazen per week drinken. • Episodisch excessief drinken: vrouwen die op twee of meer dagen per week vijf of meer glazen drinken en mannen die twee of meer dagen per week zes of meer glazen drinken (Hasin & Paykin, 1998)

6. Grote gevolgen

8. 2006 Hoofddiagnose MPG (PZ-PAAZ-BW-PVT)

9. Onderzoek bevestigt dat hoe sneller men ingrijpt in het proces naar problematisch alcoholgebruik, hoe gunstiger de resultaten zijn, namelijk: • Men voorkomt de evolutie naar alcoholafhankelijkheid . Zonder behandeling of interventie zal ongeveer 16% van de problematische drinkers op termijn afhankelijk zijn van alcohol . • Men voorkomt ook medische, psychologische en sociale schade bij personen die op termijn misschien niet alcoholafhankelijk zullen worden, maar die door hun gebruik dan toch een hoger risico hebben op lichamelijke problemen; • Men vermindert de maatschappelijke gevolgen van het problematisch alcoholgebruik, zoals verkeersongevallen, geweldplegingen en maatschappellijk onaangepast gedrag, verlies van arbeidsproductiveit ; • Men kan personen identificeren met ernstigere en onbehandelde alcoholproblemen en hen overtuigen zich te laten behandelen. • De meeste alcoholgerelateerde schade wordt niet veroorzaakt door personen met een ernstige alcoholafhankelijkheid, maar wel door buitensporige drinkers die de aanbevolen grenswaarden overschrijden

10. Uitdaging: detectie !! • Een onderzoek bij Britse huisartsen gaf aan dat wanneer de huisarts zich baseerde op anamnese en klinisch onderzoek alleen, tot 98% van de personen met een problematisch alcoholgedrag werden gemist • Slechts +/- 10% van de mensen met alcoholproblemen binnen de bevolking is in contact met alcohol-behandeling. • >> Geeft veel ruimte tot toename “behandel bereik” • >> Kan de hulpverlening dit wel aan?

11. Belang van detectie • Vlaams cross-sectioneel onderzoek, suggereert dat de huisarts via case-finding 1 op 3 patiënten met een alcoholprobleem zou herkennen (Aertgeerts,2004, Aertgeerts e.a.,2002.) • Case-finding houdt in dat alcoholgebruik bevraagd, beoordeeld en behandeld wordt op vraag van de patiënt of arts naar aanleiding van specifieke klachten of objectieve bevindingen • Systematisch screenen van alcoholproblematiek zou dus, volgens de auteurs, veel betere resultaten geven dan case-finding. • ?? Systematische screening haalbaar in HA-praktijk? • Wanneer opsporen?

12. Wanneer opsporen? • Systematische screening is qua kosten-baten in de huidige context van de huisartsgeneeskunde in Vlaanderen vermoedelijk niet haalbaar. Gericht opsporen wordt aanbevolen: • wanneer de huisarts ‘signalen’ van mogelijk problematisch alcoholgebruik opmerkt; • wanneer de huisarts of de patiënt een afspraak voorstelt voor een algemeen preventief onderzoek (het bevragen van alcoholgebruik én rookgewoonten maakt hiervan steeds deel uit); • wanneer er formele contacten zijn (bijvoorbeeld bij inschrijving van een nieuwe patiënt, afsluiten of verlenging van het Globaal Medisch Dossier (GMD)

13. Casefinding (screening) eerste en tweede lijn • Welke instrumenten zijn geschikt (AUDIT en AUDIT-C) • Wat zijn symptomen en kenmerken bij onderzoek van patiënt. • Laboratoriumtesten en specificiteit.

14. Hoe opsporen • LABORATORIUMONDERZOEK • Om problematisch alcoholgebruik in de huisartspraktijk op te sporen, heeft de bepaling van gamma-GT, MCV en CDT (koolhydraat deficiënt transferrine), AST, ALT, en urinezuur een minder goede sensitiveit en specificiteit dan vragenlijsten . • Nochtans kunnen de resultaten ervan wel motiverend werken.

15. Opsporen: symptomen • De huisarts komt problematisch alcoholgebruik soms op het spoor door directe signalen zoals een alcoholgeur, alcoholintoxicatie, of doordat de partner of anderen hem signaleren dat de patiënt te veel drinkt. Nochtans vertellen indirecte signalen in dit opzicht vaak meer : • psychische of sociale problemen, vaak gecombineerd met slaapproblemen : • job-, financiële, huwelijks- of relationele problemen; • depressie; • angst; • huiselijk geweld. • veelvuldig gebruik van en vraag om kalmeringsmiddelen en slaappillen; • lichamelijke klachten: moeheid, malaise, tremor, hartkloppingen, overmatig transpireren, maar ook maag-darmproblemen (refluxklachten, gastritis, diarree, pancreatitis), verhoogde bloeddruk, bloeddoorlopen ogen of cognitieve problemen ; • vaak op spreekuur met een wisselend, onduidelijk klachtenpatroon; regelmatig ongevallen en fracturen; jicht, seksuele problemen; spider naevi; een erythemateus en oedemateus gezicht; black-outs • >>>>>> ==== VAAG !!!!!!

16. Opsporen: instrumenten • AUDIT & AUDIT c

19. Hoe opsporen

20. Hoe gaat de huisarts aan de slag met de AUDIT-vragenlijst? • De AUDIT-vragenlijst dient zorgvuldig ingevuld te worden (door de patiënt alleen of door patiënt en arts samen, afhankelijk van de gemaakte afspraken). Kruis bij elke vraag een van de antwoorden aan (er is slechts één antwoord mogelijk), en bereken nadien de score. • Bij een score tussen 0 en 7 voor mannen (<65 jaar) en 0 en 6 voor vrouwen en alle 65-plussers: bevestig de patiënt dat zijn alcoholgebruik veilig is. • Bij een score tussen 8 en 19 bij mannen <65 jaar en tussen 7 en 19 bij vrouwen en alle 65-plussers: geef een kort advies of een korte interventie (zie verder). • Bij een score boven de 20: verwijs naar de gespecialiseerde hulpverlening.

21. Welke interventie(s) moet de huisarts eerst/steeds aanbieden bij problematisch alcoholgebruik? • Aanbeveling • Geef eerst kort advies: • bij een AUDIT-score ≥ 8 (mannen) en ≥ 7 (vrouwen). • wanneer de signalen alleen al van die aard zijn dat er een sterk vermoeden bestaat van problematisch alcoholgebruik. • Maak meteen een vervolgafspraak.

22. Psychosociale interventies • Motiverende gespreksvoering • Iedere patiënt met een stoornis in het gebruik van alcohol behoort na vaststelling daarvan zowel in de eerste als in de tweede lijn tenminste een korte interventie te worden aangeboden. • Eenmalige en kortdurende interventies • Motiverende gespreksvoering dient te worden ingezet bij alle psychosociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht de ernst van de afhankelijkheid.

23. FRAMES • FEEDBACK: de arts geeft, na beoordeling van het alcoholgebruik (hoeveelheid, drinkpatroon) en de daarmee samenhangende problemen, feedback aan de patiënt over het persoonlijke risico of de bestaande stoornis. • RESPONSABILITY: de arts kent de verantwoordelijkheid voor verandering expliciet toe aan de patiënt, met respect voor diens recht om eigen keuzes te maken. • ADVICE ABOUT CHANGING: de arts adviseert de patiënt over veranderen, verminderen of stoppen van het alcoholgebruik op een duidelijke en niet-oordelende manier. • MENUS: de arts biedt de patiënt verschillende opties en behandelingswijzen aan met betrekking tot veranderen, verminderen of stoppen van het alcoholgebruik. • EMPATHIC COUNSELLING: de arts biedt een empathische begeleiding, en toont warmte, respect en begrip. • SELF-EFFICACY: de arts ondersteunt het geloof van de patiënt in zijn eigen kunnen om verandering te bevorderen. • De FRAMES-methode blijkt een effectieve manier om mensen te helpen en te motiveren om hun drinkgedrag te veranderen.

24. Betekenis van comorbiditeit-depressie • Het verdient aanbeveling de diagnose depressie bij alcoholpatiënten pas te stellen na twee tot drie weken abstinentie, waarna volgens de gangbare richtlijnen kan worden behandeld. • Tricyclische antidepressiva worden niet als middel van eerste keus aanbevolen vanwege de potentieel serieuze interacties met alcohol, zoals cardiotoxiciteit en overdosering. • Vanwege de geringe effecten van antidepressieve behandelingen op de alcohol- consumptie dienen er tevens specifieke psychosociale en farmacotherapeutische interventies gericht op de stoornis in het gebruik van alcohol te worden aangeboden.

25. besluit • Alcohol problematiek massaal aanwezig in populatie • Gevolgen enorm • Momenteel veel te weinig gedetecteerd. • Systematische screening in eerste lijn vermoedelijk te belastend. • Gerichte screening zou al veel gezondheidswinst opleveren. • Symptomen/AUDIT • Korte interventies & gerichte verwijzing.