Curso IHI/Open School Servicios de Salud de Morelos

1. Curso IHI/Open SchoolServicios de Salud de Morelos Seguridad del Paciente SP 102. Factores Humanos y Seguridad Lección 1. Entendiendo la ciencia de los factores humanos

2. Objetivos

3. ¿Quién ha cometido un error en su área de trabajo? • No importa su lugar en el organigrama, qué tan inteligente sea o qué tanto se esfuerce…siempre puede cometer errores, en cualquier lugar y en cualquier momento. • Se ha preguntado ¿por qué la gente comete errores?

4. ¿Por qué la gente comete errores?

5. Factores que intervienen en el “error”. • La Fatiga, el estrés, el aburrimiento, el hambre… • Reduce la capacidad para tomar decisiones • Aumenta el tiempo de respuesta  • Incrementa los lapsos en la atención • Afecta negativamente la memoria a corto plazo • Disminuye la capacidad de realizar varias tareas • Incrementa la irritabilidad, los cambios de humor y la depresión • Disminuye la habilidad para comunicarse

6. Datos sobre la fatiga… • Después de una noche de sueño perdido, el rendimiento cognitivo puede disminuir un 25 por ciento. • Después de una segunda noche de sueño perdido, el rendimiento cognitivo puede disminuir un 40 por ciento. • Un importante estudio descubrió que después de 17 horas de estar despiertos, el rendimiento cognitivo de los sujetos de prueba fue equivalente al de alguien que estaba bajo los efectos del alcohol. • ¿Alguna vez ha considerado ir a trabajar después de beber cinco cervezas? Probablemente no, pero es probable que asista a trabajar cansado en muchas ocasiones ¿qué me dice de las post-guardias? Fatigue in healthcare workers. HRC Supplement A: Risk Analysis Employment Issues 14. ECRI; January 2006. JhaA, Duncan B, Bates D. Fatigue, sleepiness and medical errors. In: Shojania KG, et al., eds. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001:519-532. PrintupMB. The effects of fatigue on performance and safety. AVweb. September 10, 2000

7. ¿De qué estamos hablando? De acuerdo con el currículum de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud: “Los factores humanos es una ciencia establecida que utiliza muchas disciplinas (como la anatomía, la fisiología, la física y la biomecánica) para entender el desempeño o rendimiento de la gente bajo diferentes circunstancias. IHI define los factores humanos como el estudio de todos los factores que hacen que sea más fácil hacer el trabajo de la manera correcta”. Es la disciplina de la ingeniería que se ocupa de la interfaz entre personas, equipo y el ambiente en el que trabajan.

8. ¿Para qué nos sirve la ciencia de los factores humanos en Seguridad del Paciente? • Cuando los pacientes reciben un medicamento o un tratamiento incorrecto debido a nombres o empaques de aspectos similares. • Cuando el personal de salud identifica incorrectamente a un paciente porque él o ella tienen el mismo nombre o un nombre que suena o se ve similar al de otro paciente. • Cuando una enfermera ignora una alarma crítica porque hay tantas falsas alarmas en una unidad que las enfermeras que trabajan en la unidad se han desensibilizado. • Cuando un residente es llamado a media noche para atender a un paciente, y a la mañana siguiente no recuerda haber sido contactado o las indicaciones que dio.

9. Factores que impactan el rendimiento humano y aumentan el riesgo de error. • Los factores que están en juego antes de que la acción se lleve a cabo: • Estados mentales y fisiológicos como la fatiga, el estrés, la deshidratación, el hambre o el aburrimiento; • Factores que permiten directamente la toma de decisiones: • La percepción, la atención, la memoria, el razonamiento y el juicio • Factores que permiten directamente la ejecución de la decisión: • La comunicación y la capacidad de llevar a cabo la acción prevista.

10. ¿Por qué es importante entender la ciencia de los factores humanos? • Para entender el comportamiento humano en situaciones críticas de seguridad, tales como la atención sanitaria. • Al entender los factores que desempeñan un papel significativo en su capacidad para ejecutar tareas críticas seguras –como administrar un medicamento, llenar prescripciones o escribir una orden–, usted puede ser más consciente de estos problemas, identificar cuándo los sistemas deben ser rediseñados, e identificar cuando los riesgos de error están presentes y deben ser tratados. Federal Drug Administration. Human Factors Engineering and Medical Devices. http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/PostmarketRequirements/HumanFactors/ucm119185.htmHuman factors engineering training: http://www.va.gov/ncps/curriculum/HFE/index.html

11. Curso IHI/Open SchoolServicios de Salud de Morelos Seguridad del Paciente SP 102. Factores Humanos y Seguridad Lección 2. Cambios basados en el diseño de Factores Humanos

12. “Si comprendemos la ciencia de los factores humanos, entonces percibimos el riesgo y accionamos estrategias para disminuir el error”.

13. ¡Deberíamos ser mas cuidadosos y observadores! ¿Será suficiente? ¿Qué es lo que hemos aprendido hasta el momento? Nada eliminará por completo los efectos de factores que contribuyen al error, sin embargo, varios principios de diseño pueden reducir significativamente la probabilidad de fallas o fallas que pueden llevar a ocasionar daño.

14. Recomendaciones de la ciencia de los factores humanos: Funciones forzadas y restricciones Estandarizar Simplificar Evitar el uso de la memoria (confianza) Aplicar hábitos y patrones Redundancias Funcionamiento de equipos efectivos Automatizar cuidadosamente

15. Reducir los pasos de un proceso Simplificar • Utilizar sistemas de “unidosis” en la preparación de medicamentos. • Utilizar el código de barras en los procesos de laboratorio, medicación o identificación del paciente. • Eliminar el “número de filas” que debe hacer el paciente para solicitar un procedimiento (por ejemplo, la programación de una cirugía menor).

16. Eliminar la variación Estandarizar • Verificación de los “correctos” en medicación. • Técnica de lavado de manos (quirúrgico o clínico). • Preparación del campo quirúrgico. • Consulta del niño sano o consulta segura.

17. Facilitar lo correcto y hacer difícil lo incorrecto Funciones forzadas y restricciones • Eliminación de electrolitos concentrados en las salas de hospitalización. • Colocación de heparina en accesos restringidos. • Diferencias en el rediseño de los tubos enterales y los tubos intravenosos. • Diferencias los contenedores (recipientes) de gas: oxígeno y óxido nitroso.

18. Uso de dobles controles, verificación. Redundancias • Doble verificación en la dilución de medicamentos de alto riesgo. • Check back en los procesos de comunicación de urgencias. • Time out quirúrgico. • Verificación de legibilidad de la receta. • Uso de carnet de medicación para el paciente ambulatorio.

19. Uso de listas de chequeo Evitar el uso de la memoria (confianza) • Lista de chequeo para procesar las órdenes de quimioterapia. • Lista de chequeo para la colocación de una línea central. • Lista de chequeo para la reducción de caídas(valoración del riesgo y medidas de prevención) • Lista de chequeo para el alta hospitalaria. • Lista de chequeo para la transferencia de pacientes.

20. Incorporación de actividades en rutinas y hábitos comunes. Aplicar hábitos y patrones • Uso de medicación ligada a horarios (hora de alimentos, hora de cepillado de dientes). • Visualización de técnica de lavado de manos. • Uso de mercadotecnia en horarios de comida. • Hábitos “de uso de tecnología virtual o dispositivos web”.

21. Promoción de la comunicación entre los miembros de un servicio o programa. Funcionamiento de equipos efectivos • Toma de recesos alternados durante las guardias. • Definición de funciones o actividades específicas. • Protocolo de “fatiga o estrés”

22. Uso de la tecnología Automatizar cuidadosamente • Uso de alarmas (monitores, bombas de infusión, etc) • Sistemas de recordatorio (regaderas, timbres) • Expediente clínico con candados • Guías de práctica clínica

23. Su turno… Karen es una enfermera que está conectando los electrodos para realizar un ECG a una paciente que también recibe terapia mediante una bomba de infusión IV. Karen es llamada urgentemente por otro paciente y no le da tiempo de enchufar el conector de seis puntos del EKG. Cinco minutos después Karen regresa a la tarea de conectar el monitor del ECG. Toma nuevamente el conector de seis puntos. No sabe que el cable de alimentación de la bomba IV portátil recientemente adquirida, la cual está suministrando medicación a la pequeña niña, y que se encuentra cerca de la cabecera de la cama, tiene un conector similar de seis puntos. La enfermera que se hizo cargo de la niña durante el turno de la mañana desconectó el cable de alimentación de la bomba intravenosa y la dejó cerca de la máquina del ECG. Cuando le entregó la paciente a Karen, olvidó informarle que la bomba estaba funcionando con la energía de la batería. Finalmente, Karen hace el intento de conectar el cable en su mano derecha con el cable en su mano izquierda. Al principio, ella no puede insertar el conector del cable. Mueve el conector para alinear las puntas y, con cierta fuerza, empuja los cables juntos. En un instante, la corriente letal de electricidad fluye a través del cable de la bomba de infusión intravenosa a través del cable del ECG. El circuito se completa y la corriente se abre paso a través del cuerpo de la niña, matándola instantáneamente.

24. ¿Quién responde? a) Función forzada o función obligadab) Limitacionesc) Redundancia (Doble control ¿Promover el trabajo en equipo y la comunicación efectiva pudo haber mitigado este evento? ¿Una lista de chequeo durante la transferencia de pacientes podría haber sido útil para disminuir la posibilidad de error?

25. Curso IHI/Open SchoolServicios de Salud de Morelos Seguridad del Paciente SP 102. Factores Humanos y Seguridad Lección 3. Uso de la tecnología para mitigar el impacto del error.

26. Factores humanos en la vida cotidiana

27. Aspectos claves en el uso correcto de la tecnología para la Seguridad del Paciente • Determinar si es necesaria la tecnología para crear un proceso mas seguro. • Puede haber procesos ineficientes que seguirán siendo ineficientes aunque se automaticen. • Tomar en cuenta a los usuarios de la tecnología. • La tecnología debe facilitar el trabajo, no complicarlo. • La tecnología es contraproducente cuando infunde exceso de confianza. • La tecnología funciona “por humanos”.

28. ¡GRACIAS!