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PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle

RICAI 2013 Session Infections sur chambres implantables Vendredi 22 novembre 2013 . PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle. Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille

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PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle

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Presentation Transcript

  1. RICAI 2013 Session Infections sur chambres implantables Vendredi 22 novembre 2013 PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille www.infectio-lille.com

  2. Déclaration de liens d’intérêts de 2010 à 2013 • A titre personnel: • Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer • Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi • Comme dirigeant de la SPILF: • Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen - MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis –ThermoFisher – Qiagen – Sigma-Tau -

  3. PICC: Peripherally inserted central catheterCathéter central à insertion périphérique • Insertion par voie périphérique • Veine basilique (brachiale, céphalique) • Extrémité distale • Jonction VC-OD • Pose échoguidée • Contrôle position • Longueur ajustable par le poseur Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

  4. Cathéter central à insertion périphérique • Matériau • Silicone ou polyuréthane • Mono ou bilumières • Diamètre externe 1 à 2 mm • Diamètres internes en proportion • Ouverts ou valvés • Fixation du cathéter • Sutures • Adhésifs stériles • Dispositif sans sutures (type Statlock®, Grip-lok®, KT Fix plus®) Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

  5. PICC: avantages • Pose • Pas de risque de pneumothorax/hémothorax • Faible risque ponction artérielle/hématome • Pose rapide sous AL • Utilisation • Confort patient/vie quotidienne • Pas de CI • Troubles hémostase • Sd médiastinal • Séquelles chirurgie thoracique/ORL

  6. PICC: inconvénients • Retrait inopiné • Faible débit • Bi lumière • Bras plié • Gène patient

  7. PICC: • Indications théoriques • Accès vasculaire central • Nutrition parentérale • Chimiothérapie • Antibiothérapie IV prolongée • Prélèvements sanguins répétés • contre indications • Besoin prévisible de fistule A/V pour dialyse • Etat local • Lymphœdème/infection cutanée/thrombose veineuse mb sup

  8. PICC: recommandations sociétés savantes O’Grady et al, CDC guidelines. CID 2011;52:1087-99, • CDC: • Utilisation possible de PICC si durée de perfusion > 6 jours • Repris dans Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011 • SF2H • En cours de rédaction: • Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Recommandations par Consensus Formalisé

  9. ENP 2012 – Exposition aux cathéters ≥1 cathéter central : 6,9% Diapositive: B. Coignard, InVS

  10. Complications des PICC • 2 risques principaux • Infection • Thrombose

  11. PICC et infection • Dispositifs disponible depuis 25 ans • Mais…. • Peu de données ! • Peu d’études prospectives comparatives (~25) • Peu d’études donnent des densités d’incidence (13) • 1 étude randomisée comparée à CVP • 1 étude randomisée comparée à CVC

  12. Revue de la litérature: BLC par type de KT Crnich & Maki. CID 2002;34:1232-62.

  13. Revue de la litérature: BLC par type de KT Revue 200 études prospectives: Exprimé en bactériémies/1000 J KT Chambres implantables 0.1 KT periph 0.5 PICC à domicile 1 KT arteriels 1.7 KT manchon/tunnel 1.6 Hémodialyse manchon/tunnel 1.6 PICC en hospitalisation 2.1 KT central courte durée 1.2 à 4.8 Hémodialyse courte durée 4.8 Maki et al, Mayo Clin Proc, 2006;81:1159-71,

  14. Etudes prospectives non randomisées • Certaines ne montrent pas de différences • Adultes hors réanimation • 622 PICC/628CVC - • ILC: 2,3 vs 2,4% • BLC: 2 vs 2% • Hématologie • 75 PICC/31 CVC - • BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS Al Raiy et al, AJIC 2010:38:149-53, Worth et al, Support care cancer 2009;17-811-8,

  15. Etudes prospectives non randomisées • D’autres montrent des différences • Onco et hémopathies malignes • 1227 KT (dont 807 PICC) • Risque Relatif BLC (PICC fixé à 1) • 1,59 (CIP) – 2,78 (tunnelisé) – 8,7 (CVC) • Brulés • 75 PICC/31 CVC - • BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS Mollee et al, J Hosp Inf 2011;78:26-30 Fearonce et al, J Burn Care Res 2010;31:31-5.

  16. Etude randomisée: PICC/CVP • Adultes nécessitant un kt ≥ 5j • PICC (n= 31) vs CVP (n=29) • Durée moyenne: 9,4 et 7,3j • Infections: PICC = CVP • Plus d’autres complications 24% vs 4,7% (p<0.01) Periard et al. J ThrombHaemost. 2008;6:1281-8.

  17. Etude randomisée: PICC/CVC • PICC vs KT sous clavier • 102 adultes en TPN • ILC: 4/1000 J (PICC) vs 5,9/1000J (CVC): NS • Plus d’autres complications Cowl et al, Clin Nut 2000;19:237-43

  18. PICC et infection: méta-analyses • Méta analyse 9 études Pikwer et al, Anaesthesia 2012;67:65-71,

  19. PICC et risque infectieux • Méta analyse 23 études • 12 retrospectives • 10 prospectives • 1 randomisée • Au global • PICC: risque BLC < CVC (RR = 0,62; IC95: 0,40-0,94) • Mais variable selon lieu • Patients ambulatoire: RR = 0,22 [0,18-0,27] • Patients hospitalisés: RR= 0,73 [0,54-0,98]) Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,

  20. PICC et risque infectieux • Etudes de meilleurequalité • Densitéd’incidenceconnue: RR = 0,91 [0,46-1,79]) Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,

  21. Et en France ? • 3 exemples • Marseille 2006/2007 • Bordeaux 2010/2011 • Clermont Ferrand 2012/2013

  22. Marseille Vidal et , J Radiol 2008;89:495-8,

  23. Bordeaux • Suivi prospectif 7 mois • 267 PICC dont 200 suivis jusqu’à l’ablation • Médiane maintien: 17 j • ATB 68% - TPN 13% - chimio 9% • Retrait prématuré: 68 soit 34% • Obstruction: 16 • Retrait accidentel: 14 • Thrombose: 5 • Autre problème cutané: 9 • Inconnu: 4 • Infection prouvée/probable: 20 (10%), dont: • ILC: 0,64/1000JKT • BLC: 0,86/1000JKT Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5,

  24. Clermont Ferrand • Suivi prospectif 6 mois • 204 PICC/5116 Jours cathéters • Durée moyenne 21,1 jours • 194 PICC retirés/58 pour complications • ILC: 0,39 /1000JKT (0,98%) • BLC: 0,98 /1000JKT (2,5%) • Autres • 35 PICC obstrués dont 12 retraits • 18 retraits involontaires Guyot et al, JNI 2013

  25. Prévention des infections de PICC

  26. PICC: conditions de pose et d’entretien • C’est un cathéter veineux central • Pose en conditions d’asepsie chirurgicale • Manipulations aseptiques tubulures/robinets/connexions • Pansement /8j sauf souillure/décollement • Surveillance état local • Surveillance taux d’infection • Particularités • Rincage pulsé 1/sem et après chaque injection de produit • Formation spécifique nécessaire pour fixation sans suture • En particulier si IDE à domicile • Risque de désinsertion du cathéter Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011

  27. PICC: Education du patient • Porter des manches amples • Eviter les charges lourdes au niveau du bras • Douche déconseillée sauf si ‘protège plâtre de bras’ • Risque de retrait inopiné

  28. Coût Pose: IDE (USA, Lyon) Radiologue, anesthésistes… Système de fixation Ex Statlock®, 4€, changement 1x/sem, non remboursé (si pas inclus dans prestation), boîtes de 50 Diapo O Lesens,

  29. Au total: PICC et risque infectieux • Ne pas prendre les PICC pour ce qu’ils ne sont pas • Des voies périphériques • Des chambres implantables • Risque infectieux ~ cathéter veineux central • Autres éléments à mettre en balance/CVC • Risques mécaniques et hémorragiques • Utilisation en • Cadrant les indications • Sécurisant l’utilisation • Evitant les dérives

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