Prévention du risque thrombo-embolique veineux après chirurgie de la cheville

1. Prévention du risque thrombo-embolique veineuxaprès chirurgie de la cheville Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU Amiens 17 mai 2003

2. Fractures isolées distales Mb inf : Incidence de TEV • Ostéosynthèse précoce fractures Mb Inf distales de la hanche • N = 102 phlébographie systématique délai moyen : 9 j [3 - 22j] • suivi clinique 6 semaines • TVP asymptomatiques 28 % • TVP proximales 4 % • EP symptomatique 1 % TVP • Fractures proximales fémur diaphyse 8/20 40 % • tibia plateau 12/28 43 % • Fractures distales diaphyse 12/54 22 % • pilon 1/8 12 % • Abelseth G J Orthop Trauma 1996;10:230-235

3. Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Certoparine (1) • Essai ouvert, monocentrique Allemagne • Inclusion : plâtre sans chirurgie : entorse cheville, fracture pied • entorse genou, fracture rotule • patients ambulatoires • Exclusion : ATCD TVP, chirurgie, insuffisance veineuse chronique • Ttt : Certoparine 3000 UI/j auto-injection par patient jusqu’au retrait plâtre versus contrôle • Echo-doppler veineux ± phlébographie (confirmation) : • inclusion et retrait plâtre • Stratification : obésité, varices • Kock HJ Lancet 1995;346:459-461

4. Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Certoparine (2) • Certoparine (n= 176) Contrôles (n=163) • TVP 0/176 0 % p= 0,006 7/163 4,3 % • TVP proximales 0/176 0% 3/163 1,8 % • Fractures (21%) • TVP 0/38 0 % 2/34 5,9 % • Durée immobilisation 15 ± 12 j p < 0,01 19 ± 13 j • > 10 j et TVP 0/79 0 % 3/97 3,1 % •  10 j et TVP 0/97 0 % 4/66 6,1 % • Effet indépendant : type trauma, immobilisation > 10 j • âge, obésité, tabac, varices, OII/P • Kock HJ Lancet 1995;346:459-461

5. Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Nadroparine (1) • Essai ouvert Allemagne • Inclusion : plâtre pour traumatisme Mb Inf • patients ambulatoires • Ttt : Nadroparine 3000 UI/j auto-injection par patient jusqu’au retrait plâtre versus contrôle • Echo-doppler veineux ± phlébographie (confirmation) • Durée moyenne immobilisation : 16 j • NadroparineContrôles • TVP 6/126 4,8 % p < 0,01 21/127 16,5 % • Entorses (70%) 2,8 % 11,4 % • Fractures (30%) 14,8 % 28,6 % • Spannagel U Semin Thromb Hemost 1993;19 Suppl 1:131-141 • Kujath P Haemostasis 1993;23 Suppl 1:20-26

6. Limites des essais : HBPM et plâtre • Proportion de fractures : insuffisante : 21 à 30 % • Plâtre sans chirurgie • Essais ouverts • Processus de sélection et méthodes de randomisation : • non révélés • Perdus de vue post randomisation : importants : 17 à 31 % • Durée immobilisation : variabilité : 1 à 72 j • AUCUNE RECOMMANDATION Consensus ACCP 2000 • Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S

7. Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (1) • Double aveugle, contre placebo, multicentrique Danemark • Inclusion : fracture jambe ou rupture tendon Achille • nécessitant immobilisation plâtre ou attelle  5 semaines •  4 j après traumatisme • Exclusion : Ttt héparine > 4 j ; immobilisation > 4 j • Patients ambulatoires • Traitement : Réviparine 1750 UI/j versus placebo ; • auto-injection par patient jusqu’au retrait plâtre ou attelle • Phlébographie systématique Mb atteint : 7 j après retrait immobilisation • Chirurgie (ostéosynthèse ; suture) : Ttt préventif avant inclusion autorisé • Lassen MR N Engl J Med 2002;347:726-730

8. Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (2) • Danois • Age (médiane) : 47 ans • Trauma : fracture malléolaire 64 % • rupture tendon Achille 20 % • Chirurgie (ostéosynthèse ; suture) : 56 % • Immobilisation par plâtre : 85 % • HBPM pré-inclusion : 31 % • Durée immobilisation : 44 j ou 6 semaines • Compliance Ttt : 100 % • Lassen MR N Engl J Med 2002;347:726-730

9. Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (3) • Réviparine Placebo • TVP totales 17/183 9,3 %p = 0,01 35/188 18,6 % • RRR = 50 % • RRA = 9,3 % • NPT = 11 [6 - 44] • TVP proximales 3/189 1,6 % NS 10/191 5,2 % • TVP symptomatiques 0/217 0 % 4/221 1,8 % • EP 0/217 0 % 2/221 0,9 % • Hémorragies majeures 2/217 0,9 % 1/221 0,45 % • TVP distales : 75 % TVP totales • Lassen MR N Engl J Med 2002;347:726-730

10. Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (3) • Réviparine Placebo • TVP totales 17/183 9,3 % 35/188 18,6 % • RRR = 50 % • RRA = 9,3 % • NPT = 11 [6 - 44] • Fractures 14/134 10,4 % 29/159 18,2 % • Rupture de tendon d’Achille 3/48 6,2 % 6/28 21,4 % • Chirurgie 7/97 7,2 % 21/105 20,0 % • RRR = 64 % • RRA = 12,8 % • NPT = 8 [4 - 31] • Sans chirurgie 10/85 11,8 % 14/81 17,3 %

11. Echecs de la « meilleure prévention disponible » par HBPM chez les patients à très haut risque de TEV • Very High Risk Patients ou Risque Majeur • dans classification des niveaux de risque du Consensus Nord-Américain 1998-2001 • Résistance à la prophylaxie - Faillite de la prophylaxie • 1) Chirurgie générale majeure chez patients d'âge > 40 ans et MTEV antérieure • ou cancer • ou thrombophilie • 2) Chirurgie orthopédique majeure membres inférieurs : hanche, genou • 3) Fracture de hanche • 4) Traumatisme médullaire, paraplégie • 5) Polytraumatisme • 6) AVC avec paralysie Mb inf • 7) Neurochirurgie intra-crânienne • Clagett GP Chest 1998;114:531S-560S • Haas S. Blood Coag Fibrinol 1999;10,suppl 2:S11-S18 • Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S

12. Classification des Niveaux de Risque de TEV en l'absence de prophylaxie selon les Consensus Nord-Américains 1998-2000 • RisqueFaibleModéréElevéMajeur • TVPsurales 2% 10-20% 20-40% 40-80% • TVP proximales 0,4% 2-4% 4-8% 10-20% • EP cliniques 0,2% 1-2% 2-4% 4-10% • EP fatales 0,002% 0,1-0,4% 0,4-1% 1-5% • Clagett GP Chest 1998;114:531S-560S • Geerts WH Chest 2001;119:132S-175S

14. Conclusions • Risque modéré : TVP totales  20 % • TVP proximales  4 - 5 % • EP symptomatique  1 % • Posologie HBPM : but réduction risque relatif  80 % • plutôt que seulement 50 % • recherche de dose • Prophylaxie prolongée : AVK avec INR cible 2,5 [2 - 3] • Echec prévention : révélateur de thrombophilie