THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS

1. THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS Dr CRETTET-POUSSET

2. Deux types de thromboses veineuses des membres inférieurs - thrombose veineuse superficielleatteignant le réseau veineux saphénien et ses collatérales, ainsi que les veines perforantes - thrombose veineuse profonde atteignant le réseau veineux profond comprenant à l'étage sural (sous-poplité = thrombose veineuse distale), les veines tibiales postérieures, les veines tibiales antérieures, les veines péronières, les veines jumelles internes et externes ou (gastrocnémiennes internes ou externes) et les veines solaires 

3. TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES DES MI Objectif - amélioration des symptômes - éviter l'extension et les récidives Le traitement peut être commencé dès la suspicion de la TVP s'il n'existe pas de risque hémorragique ou de contre indication au traitement, en attendant la confirmation ou l'exclusion du diagnostique

4. Les différentes solutions thérapeutiques Le traitement anticoagulant - par héparine non fractionnée ou HBPM avec relai par AVK - les nouveaux anti-thrombotiques La contention veineuse La mise en place d'un filtre cave, Le traitement thrombolytique, Le traitement chirurgical

5. HEPARINE NON FRACTIONNEE ou héparine standard - par voie veineuse : 400 à 500/kg/24 H en perfusion continue au PSE, adapter en fonction du TCA contrôlé entre la 4 et la 6ème heure après la mise en route du PSE, avec un objectif avec une valeur entre 1.5 à 2.5 fois le témoin. Le dosage de l'héparinémie devant se situer entre 0.2 et 0.4. La surveillance des plaquettes est recommandée à raison de deux fois par semaine durant la durée du traitement pour éviter une éventuelle thrombocytopénie induite par l'héparine.

6. HEPARINE NON FRACTIONNEE ou héparine standard - par voie sous cutanée . deux ou trois injections par 24 H . 250 unités/kg/12 H avec adaptation de la dose en fonction du TCA ou de l'héparinémie.

7. HEPARINE NON FRACTIONNEE ou héparine standard Les indications de l'héparine non fractionnée sont actuellement réduites: - la thrombose veineuse avec risque hémorragique potentiel chez le sujet âgé en cas de mauvaise fonction rénale (les HBTM sont contre indiqués si la clairance de la créatinine est < à 30 ml/min) - en cas de suspicion forte d'embolie pulmonaire.

8. LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE - demi vie plus longue avec meilleure biodisponibilité - meilleur effet antithrombotique (risque hémorragique moins important)

9. LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE Le dépistage d'une thrombopénie voire d'une chute rapide des plaquettes doit être systématique quel que soit le type d'héparine et la posologie utilisée. La numération plaquettaire doit être réalisée avant le début du traitement puis à partir du 5ème jour deux fois par semaine jusqu'au 21ème jour. Si ce traitement doit être prolongé au-delà de ces trois semaines la surveillance ultérieure des plaquettes est réalisée une fois par semaine.

10. LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE Avec les HBPM il est préférable de disposer d'une mesure de la clairance de la créatinine avant traitement, afin d'apprécier les risques d'accumulation surtout si un traitement prolongé est envisagé. Cette mesure est importante surtout chez le sujet âgé, ce d'autant qu'il présente un faible poids corporel en état de déshydratation ou un risque hémorragique important.

11. LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE La posologie est la suivante HBPM à deux injections sous cutanée par 24 H DALTEPARINE (FRAGMINE) 100 unités/kg/12H NADROPARINE (FRAXIPARINE) 85unités/kg/12 H ENOXAPARINE (LOVENOX) 100 UI/kg/12 H HBPM en injection sous cutané par 24 H NADROPARINE (FRAXODI) 171 UI/kg/24H TINZAPARINE (INOHEPT) 175 UI/kg/24H

12. LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE La surveillance de l'activité anti-Xa n'est justifiée qu'en cas de risque hémorragique : - chez le sujet âgé         - en cas d'insuffisance rénale         - chez le sujet très dénutri - en cas de surcharge pondérale. Cette activité anti-Xa est mesurée 4 heures après la deuxième injection, et doit être entre 0.5 et 1 unité/ml .

13. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE 1 – LES HEMORRAGIES Complication la + fréquente du traitement par Héparine, risque hémorragique nettement accru en cas de pathologie associée de l'hémostase et d'association avec certains médicaments (ASPIRINE, AINS), la prévention du risque hémorragique impose le respect rigoureux des contre indications

14. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE Les contre indications absolues sont : - hémorragie active - antécédents de thrombopénie à l'héparine - HTA maligne

15. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE Les contre indications relatives sont : • intervention chirurgicale récente • traumatisme majeur récent • accident vasculaire cérébral de moins d'un mois • endocardite bactérienne • HTA mal contrôlée

16. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE L'antidote de l'Héparine utilisé en France est le PROTAMINE sous forme de sulfate ou de Chlorhydrate, qui présente le problème de toxicité propre à l'origine de bradycardie et d'une hypotension, ainsi il faut éviter l'administration de sulfate de protamine et la réserver au surdosage grave lorsque l'hémorragie met en jeu le pronostic vital du patient.

17. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE 2 – THROMBOPENIE INDUITE PAR HEPARINE - Les thrombopénies précoces modérées dites bénignes car elles sont réversibles malgré la poursuite du traitement et souvent asymptomatique, il s'agit de thrombopénie de type I. - Les thrombopénies plus tardives entre 5 à 15 jours après la mise en route du traitement, sévère car persistante et ne se corrigeant qu'à l'arrêt de l'héparine, appelée thrombopénie de type II ou TIH.

18. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE 2 – THROMBOPENIE INDUITE PAR HEPARINE Elle s'accompagne de manifestations thrombotiques, le + fréquemment veineuses mais également artérielles. Le diagnostic biologique repose sur la mise en évidence d'une thrombopénie < à 100 giga/l ou la diminution importante du taux de plaquettes (> à 30 %) entre 5ème et le 15ème jour après la mise en route de l'héparinothérapie. On peut confirmer ce diagnostic par des tests immunologiques qui identifient les anticorps appliqués dans ce mécanisme, pour toute suspicion de TIH impose l'arrêt de l'héparinothérapie et le relais par des anti-thrombotiques de type DANAPAROIDE SODIQUE (ORGARAN),ou REFLUDAN.

19. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE 2 – THROMBOPENIE INDUITE PAR HEPARINE ORGARAN Bolus de 2500 U puis PS 400 U/h ou SC 20 000 U /12h avec surveillance des plaquettes et de l’activité anti-Xa. Risque d’allergie croisée. REFLUDAN Bolus de 0.4 mg/kg puis perfusion de 0.15 mg/kg/h

20. LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE 3 – Les autres effets indésirables - réactions cutanées sous forme d'hématome au point d'injection, - réaction urticarienne locale - rarement mais bcp + sévère des nécroses cutanées - risque d'ostéoporose en cas de traitement au long court à plus de six mois.

21. LES ANTIVITAMINES K Le relais par les AVK doit être précoce afin de réduire la période d'hospitalisation et surtout de diminuer le risque de thrombopénie induite par l'héparine et les débuter si possible dès le premier jour de la mise en route du traitement par Héparine.

22. LES ANTIVITAMINES KLes contre-indications absolues - allergie connue au médicament - HTA sévère non stabilisée - insuffisance rénale grave(clairance créatinine < à 20 ml/min) - chirurgies intra-crâniennes ou traumatisme crânien récent - AVC récent - ulcère gastro-duodénal évolutif ou carcinome digestif - cirrhose hépatique décompensée - 1er et 3ème trimestre de la grossesse - en cas d'intolérance au gluten, PREVISCAN, PINDIONE, APEGMONE sont contre-indiqués car ils contiennent de l'amidon de blé

23. LES ANTIVITAMINES KLes contre-indications relatives - interventions chirurgicales récentes - sujet âgé - insuffisance rénale et hépatique modérée

24. LES ANTIVITAMINES K Avantages - faible coût - absence de risque de thrombopénie - prise per os.

25. Relais Héparine - AVK L'INR est vérifié avant la mise en route du traitement, puis toutes les 48 heures pendant 4 à 6 jours, héparinothérapie à doses efficaces jusqu'à l'obtention d'un INR stabilisé dans la fourchette thérapeutique (entre 2 et 3) pendant deux jours consécutifs. Il faut privilégier en raison de leur meilleure stabilité biologique un AVK de demi-vie longue    AVK à demi-vie courte : SINTROM (8-9h) PINDIONE (5-10h) AVK à demi-vie longue : PREVISCAN ( 31h) COUMADINE (36-42h) APEGMONE (24h)

26. Relais Héparine - AVK Ces deux jours de stabilité permettent de confirmer la qualité du relais. Le contrôle de l'INR est ensuite réalisé trois fois par semaine la première semaine puis 2 fois par semaine à S2 et S3 puis 1 fois par semaine à S4, S5 et S6 puis espacé toutes les trois semaines, si une bonne stabilité est obtenue. Toute modification de la posologie entraîne un contrôle supplémentaire plus tard, la dose initiale correspond en général à un comprimé d'AVK sauf pour la COUMADINE pour laquelle la dose initiale est comprise entre 5 et 10 mg en prise unique par jour.

27. Les accidents de traitement par AVK a) Les hémorragies: ORL dans 35% des cas puis digestive, urinaire … Les facteurs augmentant le risque hémorragique sont INR supérieur à 4 -variabilité de l’hypocoagulabilité -durée du traitement -interactions médicamenteuses et alimentaires - risque lié au patient ( observance, âge..)

28. Que faire en cas d'hémorragies sous AVK - vérifier l’INR, le bilan de coagulation et les plaquettes - rechercher une interaction ou une erreur de posologie - CAT en fonction de la gravité . arrêt des AVK ou/et réadaptation posologique . Vitamine K 1 à 3 mg per os sans arrêt des AVK . Vitamine K 5 à 10 mg . PPSB= KASKADIL 20UI/kg de facteur IX . Plasma frais congelé

29. Les accidents de traitement par AVK b) Les nécroses cutanées - apparaissent entre le 3ème et 7ème jour de traitement, elles sont dues à un état d'hyper coagulabilité provoquée par la diminution plus rapide des taux de protéines C et S.

30. Durée du traitement La durée dépend de nombreux facteurs - le délai de constitution de la thrombose - sa localisation (distale ou proximale) - son étiologie (primaire ou secondaire avec facteur de risque transitoire ou au contraire facteur de risque permanent) - la notion d'épisode thrombotique antérieur - l'existence de stase clinique ou hémodynamique

31. On peut recommander en fonction du risque thrombotique la durée suivante - existence d'un FR temporaire et TVP distale isolée : six semaines de traitement - existence d’un FR temporaire et TVP proximale : 3 mois de traitement - embolie pulmonaire symptomatique : six mois de traitement - facteur de risque permanent (contexte néoplasique, syndrome des anti-phospholipides) ou maladie thromboembolique récidivante : traitement au long court.

32. On peut recommander en fonction du risque thrombotique la durée suivante - TVP ou EP idiopathique (bilan étiologique négatif) : traitement de six mois au minimum, que la thrombose soit distale ou proximale. - Thrombophilie avec association de mutation de Leiden, déficit en AT III, déficit en protéïne C ou S, facteur V homozygote : traitement anticoagulant oral prolongé dès le deuxième accident thrombotique.

33. LES NOUVELLES MOLECULES FONDAPARINUX ou ARIXTRA : molécule de synthèse, pentasaccharide caractérisé par une action anti-Xa exclusive présentant une élimination rénale prédominante et restant dépendante de la clairance de la créatinine. Le pentasaccharidene prolonge pas le temps de quick, le TCA ou le temps de saignement. Le risque hémorragique reste identique à celui de l'HPBM. Actuellement en cours des études de phase III en traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde.

34. LES NOUVELLES MOLECULES XIMELAGATRAN ou EXANTA : pro médicament du mélagatran, inhibiteur spécifique de la thrombine (anti IIa) actif par voie orale en 2 prises quotidiennes. Actuellement en cours d’évaluation

35. LA CONTENTION VEINEUSE La lutte contre la stase par la contention et la mobilisation est un élément important du traitement TVP, afin de réduire de façon significative le risque de syndrome post thrombotique. La contention doit être précoce, adaptée (classe II ou III) et d'une durée au minimum de deux ans. La seule contre-indication est l’artériopathie des membres inférieurs avec une pression systolique de cheville inférieure à 50 mmHg.

36. LA CONTENTION VEINEUSE La position allongée, jambe surélevée est souhaitable s'il existe une stase veineuse prononcée en phase aiguë (œdème ou cyanose) ou une douleur importante. Cependant la mobilisation avec contention élastique et le lever précoce doit être envisagé dès l'obtention d'un traitement anticoagulant efficace afin d'éviter l'extension de la thrombose, il s'agit en général d'une contention par bande durant la période de l'alitement avec un relais par bas ou collant de contention de classe II ou III.

37. INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE INFERIEURE Objectif :empêcher la migration des embols vers les artères pulmonaires. Il existe deux types de filtre cave, définitif avec mise en place par abord chirurgical ou par voie percutanée

38. INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE INFERIEURE Les indications admises sont actuellement : • la coexistence d'une TVP proximale ou/et embolie pulmonaire à une contre-indication formelle au traitement anticoagulant. Lorsque la thrombose est distale le problème peut être résolu par la surveillance régulière par échographie pendant les sept à dix premiers jours, dans le but de rechercher l'extension de la TVP à la veine poplité qui dans ce cas imposerait la mise en place de l'interruption cave.

39. INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE INFERIEURE - les récidives thromboemboliques sous traitement bien adapté - Le CPC post embolique car toute récidive expose à un risque très élevé de décès.

40. INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE INFERIEURE Les risques du filtre cave sont : -La thrombose du filtre -La migration d’embols possible par les veines lombaires ascendantes - La transfixion ou migration du filtre Le filtre cave temporaire est utilisable en cas de contre-indication temporaire à un traitement anticoagulant (intervention chirurgicale) à la phase aiguë de la maladie thromboembolique veineuse. Les indications ne doivent pas dépasser 7 à 15 jours en raison du risque infectieux

41. LA THROMBOLYSE VEINEUSE L'objectif du traitement est de prévenir le syndrome post thrombotique en permettant une recanalisation précoce qui préserve la fonction des valvules, cependant il n'existe actuellement pas de preuve évidente de la supériorité de ce type de traitement sur l'héparine standard.

42. LA THROMBOLYSE VEINEUSE En raison d'un risque hémorragique grave élevé et d'une efficacité clinique dans la prévention des récidives et du syndrome post traumatique non démontré les fibrinolytiques ne doivent être réservés que pour les indications rares des TVP : - sujet jeune, ayant une espérance de vie de plus de cinq ans, présentant une TVP proximale récente (délai clinique < à 7 ans) - PHLEGMATIA, CAERULEA DOLENS ou Phlébite bleue en l'absence de contre-indication.

43. LA THROMBOLYSE VEINEUSE La thrombolyse peut être réalisée - bolus par voie veineuse ou in situ Dans ce dernier cas, elle permet d'utiliser les doses plus faibles et de diminuer le risque hémorragique, associé à un traitement par héparine. Les produits utilisés sont la STREPTOKINASE ou UROKINASE ou rtPA.

44. LA THROMBOLYSE VEINEUSE Les contres-indications absolues - Hémorragie cérébrale/ Hémorragie active - Affection intra-crânienne Les contres-indications relatives - HTA sévère non contrôlée - Anomalie de la coagulation et plaquettaire - Chirurgie récente de moins de 10 jours - AVC de moins de 1 an - Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique de moins de 1 mois

45. LA THROMBECTOMIE VEINEUSE Associée de façon systématique et temporaire à une fistule artério-veineuse entre la veine saphène et l'artère fémorale superficielle, afin d'augmenter le débit veineux et le taux de perméabilité. Cette fistule est supprimée six semaines après et une contention élastique est placée pendant six mois. Une anticoagulation est systématique.

46. LA THROMBECTOMIE VEINEUSE Les indications sont une thrombose extensive ilio-fémorale ou ilio-cave uni ou bilatérale avec un thrombus récent(< à sept jours) Les contre indications : tumeur abdomino-pelvienne, infection abdominale, trouble de la coagulation connu, thrombose récidivante) deviennent une indication opératoire.

47. Cas particulier de la TVP et grossesse HNFne passent pas la barrière placentaire, même règles d’administration que dans la population générale HBPMne passent pas la barrière placentaire mais pas d’essai contrôlé chez la femme enceinte. AVK sont contre-indiqués au 1er trimestre et non indiqué au 3ème trimestre ; contre-indication durant l’allaitement sauf WARFARINE avec supplémentation en vitamine K1 pour le nourrisson

48. Le traitement de la TVP à domicile doit être envisagé en tenant compte de plusieurs paramètres - l'état du patient (l'état général, contexte et psychologie) - le risque thrombotique, il ne doit pas s'agir de récidive ni d'embolie pulmonaire à expression clinique - les risques hémorragiques - l'absence d'hospitalisation pour une autre pathologie ou pour un bilan étiologique de thrombose - la possibilité de prise en charge à domicile (compliance du patient, adhésion du médecin, possibilité de surveillance clinique et biologique)

49. TRAITEMENT DE LA THROMBOPHLEBITE SUPERFICIELLE DES MI 1 - La contention élastique réalisée par bande de contention ou par bas ou collant de classe II, qui soulage rapidement le patient, prévient l'extension de la thrombose et accélère la résorption de l'inflammation. Cette contention doit être portée du lever au coucher. Pas de consensus sur la durée de la contention ( environ 3 mois). 2 - La mobilisation est essentielle, et il n'existe aucune indication à l'alitement, car celui-ci favorise l'extension de la thrombose. Le patient peut poursuivre son activité mais doit éviter les positions debout ou assise prolongées. La jambe doit être surélevée au repos.

50. TRAITEMENT DE LA THROMBOPHLEBITE SUPERFICIELLE DES MI 3 - La thrombectomie ambulatoire, permet d'obtenir un soulagement instantané. 4 - La crossectomie, en urgence est indiquée lorsqu'une thrombophlébite de la partie haute de la grande saphène, s'étend d'un problème d'escarre menaçant d'envahir le réseau profond, il en va de même pour la petite saphène. 5 - La prise d'anti-inflammatoire de stéroïdien présente une action antalgique et une action sur l'inflammation péri-veineuse la durée du traitement est de10 à 15 jours