VASCULARISATION DU TUBE DIGESTIF PCEM 2 2011 Olivier Ernst

1. VASCULARISATION DU TUBE DIGESTIF PCEM 2 2011 Olivier Ernst

2. Pourquoi s’intéresser à la vascularisation du tube digestif ? En artériel : Pour comprendre les problèmes ischémiques En veineux : Pour comprendre les hémorragies digestives dans l’hypertension portale

3. Les points importants • Les anastomoses artérielles entre TC AMS AMI • Les techniques d’explorations chez les patients • Règle de MIKKELSEN • Anastomoses porto caves • Risque hémorragique des anastomoses porto-caves

4. Artères du TD • 3 troncs • Tronc coeliaque • Art mésentérique supérieure à gauche de la veine mésentérique sup +++ • Art mésentérique inférieure Des anastomoses entre ces 3 troncs

6. Rio Branco Kirk

8. Riolan

9. Les variantes anatomiquesde l’artère hépatique Classiquement : Art Hépatique commune Art hépatique propre + Art Gastro duodénale Branche droite et gauche de l’artère hépatique Variantes : Art hépatique droite : artère qui nait de l’AMS pour lobe droit du foie Art hépatique gauche : artère qui nait de l’artère gastrique droite pour lobe gauche du foie

10. Les variantes anatomiquesde l’artère hépatique Branche G AH Branche D AH Aorte Gastro duodénale Gastrique droite Hépatique droite Hépatique gauche

11. Des territoires différents Tronc coeliaque Foie, rate, estomac, duodénum, pancréas Art mésentérique supérieure Duodénum, jéjunum, iléon, moitié droite du colon Art mésentérique inférieure Moitié gauche du colon

12. Les anastomoses • Tronc coeliaque AMS 1 Arcades pancréatico duodénales – A. gastroduodénales (Arcade Rio Branco = arcades pancréatico duodénales) 2 Branches entre l’A pancréatique dorsale qui nait du TC et l’AMS (ou les arcades) (Kirk)

13. Les anastomoses • Entre l’AMS et l’AMI L’arcade de Riolan entre la colique transverse et la colique gauche

14. Règle de MIKKELSEN Une ischémie digestive survient quand 2 troncs artériels digestifs sont trombosés Remarque : principale cause de l’obstruction : athérome.

15. Une exception à la règle de MIKKELSEN Estomac => 0.25 m TC Intestin grêle => 6 m AMS Colon => 1.25 m AMS AMI L’artère mésentérique supérieure vascularise donc 80% du tube digestif • Son obstruction brutale entraine donc un infarctus digestif, même si les 2 autres tronc sont perméables Le foie résiste à l’obstruction artérielle (du fait de l’apport portal)

16. MOYENS D’EXPLORATION DES AXES ARTERIELS Artériographie : obsolète Echo-doppler : mauvais en digestif du fait des gaz Scanner +++ : injection d’un produit de contaste iodé en intra-veineux et acquisition en phase artérielle IRM : avec injection d’un produit veineux : moins bonne résolution spatiale que le scanner MOYENS D’EXPLORATION DES AXES ARTERIELS

17. Artériographie IRM

18. Scanner : le mieux !

19. Variante : artère hépatique droite naissant de l’AMS Scanner

20. Thrombose AMS

21. Thrombose AMS

22. AMS Fuite AMS Scanner coupes axiales Rupture traumatique AMS

23. AMS Scanner Artériographie Vue de face

24. Les veines du TD 3 Axes : • Veine splénique = artère • Veine mésentérique inférieure = artère • Veine mésentérique supérieure = artère Qui aboutissent à une veine porte Les 3 axes se rassemblent derrière l’isthme du pancréas pour former la veine porte qui rejoint le foie

26. Veines et hémorragies digestives Une hyperpression dans le réseau porte peut provoquer une hémorragie digestive au niveau des anastomoses porto-cave Les anastomoses porto cave sont alors les seules voies de drainage du flux portal. Du fait du débit important ces veines se dilatent. En cas de de proximité immédiate de la lumière, il existe un risque de rupture et d’hémorragie digestive Causes de l’hyperpression portale : Pathologie hépatique (cirrhose) Pathologie pancréatique (tumeur / pancréatite)

27. Voies de dérivations Porto caves Avec risque d’hémorragie digestive • Péri oesophagiennes qui réunissent la V gastrique gauche, les veines gastriques courtes et la grande azygos • Splénorénales (V splénique – V rénale) via les V gastriques courtes (en arrière de l’estomac)

28. Voies de dérivations Porto caves Avec risque d’hémorragie ombilicale V (para)ombilicale qui réunit la branche gauche de la V porte à l’ombilic (v épigastrique)

29. Voies de dérivations Porto caves Sans risque d’hémorragie digestive Mésentérico gonadique droite (VMS – V Gonadique droite) Mésentérico gonadique gauche (VMI – V Gonadique droite)

36. Voie de dérivation mésentérico gonadique droite

37. Reperméabilisation veine paraombilicale

38. Varices oesophagiennes Risque d’hémorragie digestive +++

39. VMI V rectale sup droite Varices rectales

40. http://oernst.org/fac