I disturbi da comportamento dirompente

1. I disturbi da comportamento dirompente Aspetti diagnostici e strumenti valutativi DANIELE FEDELI Ricercatore e Docente di Psicologia delle disabilità Università degli Studi di Udine

2. Una rapida panoramica dei disturbi da comportamento dirompente

3. I disturbi dell’età evolutiva Disturbi del linguaggio Altri disturbi mentali e comportamentali Disturbi del comportamento D.o.p. Condotta D.A.P. D.S.A. Dislessia Disgrafia Discalculia ADHD Condizioni caratterizzate da ritardo mentale ed altre disabilità cognitive

4. I disturbi del comportamento • Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia) • Disattenzione, iperattività e impulsività Disturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia) Comportamenti irritanti e sfidanti • Disturbo della condotta (scuola primaria) • Comportamenti aggressivi fisici e verbali • Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g) • Comportamenti devianti e delinquenziali

5. Il rischio di comorbilità Disturbi d’ansia Disturbi da comportamenti dirompente Disturbi dell’apprendimento Disturbi dell’umore

6. La triade sintomatologica American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA. World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.

7. L’iperattività • Iperattività motoria • agitazione soggettiva • irrequietezza • iperattività vera e propria Iperattività verbale • Fattori contestuali di peggioramento • Attività noiose e ripetitive • Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)

8. Tipologie di disturbo DSM-IV ADHD, tipo combinato ADHD, tipo con disattenzione predominante ADHD, tipo con iperattività-impulsività predominante ICD10 Disturbo ipercinetico Disturbo ipercinetico della condotta Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)

9. Il disturbo oppositivo-provocatorio • Il soggetto spesso va in collera. • Spesso litiga con gli adulti. • Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole degli adulti. • Irrita deliberatamente le persone. • Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo comportamento. • È suscettibile o facilmente irritato dagli altri. • Spesso è arrabbiato e rancoroso. • È dispettoso e vendicativo.

10. Il disturbo della condotta • Aggressioni a persone o animali • spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri • spesso dà inizio a colluttazioni fisiche • utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.) • è fisicamente crudele con le persone • è fisicamente crudele con gli animali • ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.) • compie violenze a sfondo sessuale • Distruzione della proprietà • appicca deliberatamente il fuoco per causare danni • distrugge la proprietà altrui in altra maniera • Frode o furto • penetra in abitazioni o automobili altrui • mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi • compie furti senza affrontare direttamente la vittima • Gravi violazioni di regole • spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori • fugge da casa di notte • marina la scuola

11. I criteri diagnostici • I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello di sviluppo del soggetto • I sintomi devono essere pervasivi in almeno due contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.) • I sintomi devono determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

12. Epidemiologia Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10% Incidenza 20% Rapporto M:F da 4:1 a 9:1 Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni Tasso di stabilità >60%

13. Tasso di cronicità del disturbo 50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed adulta 30% Remissione progressiva dei sintomi 20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici (dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di personalità, ecc.)

14. Un modello esplicativo integrato Fattori individuali Caratteristiche temperamentali Problemi neuropsicologici Distorsioni cognitive Fattori contestuali Stile educativo Caratteristiche familiari Impostazioni educativa Disturbi del comportamento

15. Deficit e compromissioni ADHD • Deficit • Disattenzione • Iperattività • Impulsività • Memoria di lavoro • Disfunzioni esecutive • Deficit linguistici • Deficit emozionali • Percezione temporale • Problemi motori • Compromissioni • Difficoltà d’apprendimento • Comportamento sregolato • Carente motivazione • Disadattamento interpersonale

16. Deficit e compromissioni 4 mesi 12 mesi 25 mesi Irritabilità, inconsolabilità, difficoltà di adattamento, disregolazione neurobiologica dei ritmi Ridotta vigilanza, irrequietezza disregolazione emotiva Elevata attività motoria, disregolazione comportamentale

17. La valutazione dell’allievo con disturbi da comportamento dirompente

18. Difficoltà valutative e diagnostiche • Non esiste un test unico e sufficiente per la valutazione dei disturbi da comportamento dirompente • Non esiste una procedura valutativa standardizzata e universalmente accettata • La condotta del soggetto presenta un certo grado di situazionalità • La condotta del soggetto è influenzata da variabili temporali

19. Aree oggetto di valutazione • Approfondita descrizione del quadro sintomatologico ed eventuale specificazione del sottotipo • Identificazione dei disturbi psicopatologici in comorbidità • Analisi delle dimensioni socio-emozionali. • Rilevazione delle abilità residue. • Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi. Psicologi e insegnanti Psicologi e neuropsichiatri Psicologi e insegnanti Psicologi e insegnanti Neuropsichiatri

20. Fasi della valutazione • Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può essere richiesta anche la compilazione di alcune rating scale. • Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale somministrazione di alcuni test. • Esame medico del bambino. • Colloquio dello specialista con gli insegnanti del bambino e compilazione di rating scale.

21. Alcuni accorgimenti valutativi • Considerare l’evoluzione temporale dei comportamenti • Considerare la situazionalità delle condotte • Considerare il grado di strutturazione del contesto

22. I tipi di deficit • Problemi di durata • Problemi di frequenza • Problemi di accuratezza • Problemi di latenza • Problemi di generalizzazione • Problemi di discriminazione

25. Strumenti di valutazione • Rating scale comportamentali • I test normativi e neuropsicologici • Osservazione sistematica del comportamento

26. Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane Brown ADD Scales.(Brown T.E. – Giunti OS 2007). Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni • Dimensioni valutate: • Organizzazione • Focalizzazione e attenzione sostenuta • Regolazione dello stato di attivazione ed elaborazione delle informazioni • Gestione della frustrazione e modulazione delle emozioni • Memoria di lavoro • Monitoraggio ed autoregolazione

27. Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised(Conners K. – Giunti OS 2007) Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni Scale:

28. Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane Scala IPER – KIWI Kit Iperattività.(Fedeli D. – Giunti OS 2007). Fasce d’età valutabili: 4-14 anni Composizione: 35 item – 20’ circa Campione normativo: 1595 soggetti Fattori valutati:

29. Rating scale Deficit di inibizione cognitiva - ridotto linguaggio interno - scarsa tolleranza frustrazione - rigidità cognitiva • Limitato orientamento e persistenza nel compito • difficoltà di working memory • ridotta pianificazione • - alterata percezione del tempo • Deficit di controllo motorio • - irrequietezza motoria • oppositività • aggressività

30. Rating scale 1° esempio: M.V. 6 anni

31. Rating scale 2° esempio: T.L. 14 anni

33. Rating scale • Scale psicopatologiche globali • CBC – Child Behavior Checklist • Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano: Ghedini.

34. I test intellettivi • WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6 anni) • WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni) • WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni)

35. I test intellettivi WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III Utilità dei test intellettivi: 1. escludere la presenza di un deficit intellettivo globale; 2. verificare la prestazione del soggetto in specifici subtest.

36. I test intellettivi WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III • Fattore “Libertà dalla distraibilità” • (taratura 2006) • Memoria di cifre • Cifrario • Ragionamento aritmetico • Probabilità di falsi negativi > 70% • Golden J. (1996). Are tests of working memory and inattention diagnostically useful in children with ADHD? ADHD Report, 4, 6-8.

37. Ragionamento aritmetico

38. Cifrario

39. Ordinamento di storie figurate

40. Ricerca di simboli

41. Labirinti

42. Disegno con i cubi

43. I test neuropsicologici • Test singoli per la valutazione della funzionalità frontale • Batterie neuropsicologiche multidimensionali

44. I test neuropsicologici CPT – Continuous Performance Test Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS. • Tre punteggi: • Risposte corrette  Attenzione sostenuta • Omissioni  Disattenzione • Falsi positivi  Impulsività

45. I test neuropsicologici WCST – Wisconsin Card Sorting Test Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000). Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali. MCST (età prescolare) Indice di flessibilità cognitiva

46. I test neuropsicologici Torre di Londra Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS. Indice di pianificazione

47. I test neuropsicologici Torre di Londra Sannio Fancello G., Vio C. & Cianchetti C., TOL. Torre di Londra. Test di valutazione delle funzioni esecutive (pianificazione e problem solving). Con CD-ROM. Edizioni Erickson.

48. I test neuropsicologici Indice di inibizione e di shift

49. I test neuropsicologici Test della figura complessa Rey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: Organizzazioni Speciali. Indice di memoria di lavoro e di pianificazione

50. L’osservazione sistematica • PREREQUISITI • Linguaggio operazionale • Discriminazione rispetto al contesto • Pluralità di osservatori • PARAMETRI • Frequenza • Durata • Intensità • MODALITA’ • Continua • A campionamento di tempo • a intervalli fissi • a intervalli variabili