DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

1. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Elisabetta Pascolo-Fabrici Clinica Psichiatrica Università di Trieste Venere restaurata – Man Ray

2. DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE • I Disturbi della Alimentazione sono caratterizzati dalla presenza di grossolane alterazioni del comportamento alimentare. • Caratteristico dell'Anoressia Nervosa è il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. • La Bulimia Nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di "abbuffate" seguiti dall'adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, come il vomito autoindotto, l'uso di lassativi, diuretici o altri farmaci; il digiuno o l'attività fisica praticata in maniera eccessiva. • Caratteristica essenziale comune ad entrambi i disturbi è la presenza di una alterata percezione del peso e della propria immagine corporea.

3. Fattori biologici • studi transgenerazionali e sui gemelli hanno dimostrato che i disordini alimentari si manifestano con più probabilità tra i parenti di una persona già malata, soprattutto se si tratta della madre • presunta anomalia funzionale di una porzione ipotalamica deputata al controllo della fame e della sazietà,dell’attività sessuale e del ciclo mestruale. Le ricerche non hanno però ancora dimostrato l’esistenza di specifiche anomalie neurologiche e neuroendocrine in questi pazienti. • ridotta funzionalità del sistema della serotonina e della noradrenalina a livello cerebrale e le modificazioni della colecistochinina e della leptina a livello periferico.

4. Fattori socio-culturali • Richard Gordon suggerisce che ogni tentativo di comprensione dell'anoressia-bulimia si debba collocare in una prospettiva culturale, considerandola come uno di quei disturbi che Devereux definisce 'etnici', cioè caratterizzati da un modello cognitivo-comportamentale deviante che, per le sue dinamiche, viene ad essere un'espressione delle contraddizioni cruciali e dell'ansia di fondo di una particolare parte della società umana in un particolare momento storico. (Esempio del “Culto Zar” delle donne etiopi)

5. Privazione volontaria di cibo come strumento di manipolazione e controllo di sé e degli altri • Santa Wilgefortis (X secolo): figlia del re portoghese che doveva andare in sposa ad un brutale re di Sicilia. • “sante anoressiche” del medio evo votate all’ascetismo con corpi emaciati, infecondi e inadatte al matrimonio in aperta sfida alla famiglia: aspiravano ad un’idea di autonomia spirituale del tutto inaccettabile per la Chiesa e si costruirono un’identità religiosa alternativa dandosi alla fame ma donano cibo ai poveri. • Simone Weil: concezione alternativa al cristianesimo fondata su metafore imperniate sul cibo e sul nutrirsi.

6. Uso politico del digiuno • Digiuno in India rappresenta ancora oggi parte integrante della religione indù, ma era anche utilizzato per scopi “profani”. • Ghandi: astensione dal cibo come tattica che non può avere successo se l’autorità contro la quale si protesta non è sensibile al ricatto morale. • Ma il digiuno femminile era amissibile solo in ambito religioso e la protesta passiva del digiuno era più tollerata negli uomini che nelle donne.

7. L’ “artista affamato” • Dalla fine del XIX sec. fino agli anni '30 del XX i cosiddetti "artisti della fame" e "scheletri viventi" si servirono per fini spettacolari del loro digiuno prolungato e del loro estremo dimagrimento, solevano esibirsi dietro compenso nelle fiere, nei circhi e nei parchi di divertimento. Rappresentano una variante più moderna delle fanciulle digiunatrici medievali, ma erano quasi tutti maschi e esibivano le proprie gesta a scopo di lucro. • Secondo Kafka (“Il digiunatore”) l'origine dello sbigottimento degli spettatori derivava dall'intuizione che in quegli uomini "ci fosse qualcosa che non funzionava", qualcosa di misterioso e sospetto da scoprire. L’inganno stava nel presentare il digiunare come una prodezza, mentre invece il digiuno era la cosa più facile del mondo ed il mangiare invece la cosa più ardua. • Sia in Kafka che in Lord Byron è presente l'ossessione per il proprio corpo: in Byron nella sua incessante ricerca di un fisico sottile che lo portò a perdere 60 kg in 4 anni, a rimanere sempre ossessionato dalla paura di ingrassare e a sottoporsi a esercizi fisici continui; in Kafka nei suoi continui riferimenti al corpo magro, ossuto, piegato da esibire all'Altro nell'attesa di un "nutrimento desiderato e sconosciuto", nonché nei suoi vissuti di estraniamento corporeo ossessivamente ricordati.

8. Il digiuno delle suffragette • Gli scioperi della fame non avevano alla base conflitti interiori e interpersonali • Forse è possibile considerare l’anoressia ottocentesca e l’isteria come una sorta di rivola protofemminista che non può essere espressa se non attraverso il linguaggio dei simboli. • Le ragazze anoressiche non esprimono una problematica femminista, ma, come affermava la Bruch, il processo di guarigione da un disturbo dell’alimentazione basato sullo sviluppo di un’identità rispettosa di sé, fa emergere di per sé una coscienza implicitamente femminista.

9. Il potere della famiglia • Minuchin: le dinamiche familiari rientrano nella categoria più ampia di quelle che producono sintomi “psicosomatici”: famiglie invischiate, timorose delle conseguenze dello sviluppo dell’identità individuale, incapaci di esprimere apertamente differenze e conflitti, con tendenza a demonizzare il mondo esterno. • Palazzoli-Selvini: conflitti di coppia mascherati e deviati sull’accudimento dei figli che diventa inadeguato nell’adolescenza. • Le problematiche del potere sono particolarmente importanti nella bulimia, i cui sintomi sono spesso mezzi indiretti di manifestazioni di rabbia, oltre che di autodistruzione. • La forza del sintomo sta nelle gratificazioni che si riceve e questo feedback positivo rinforza il comportamento e la sua cronicizzazione.

10. Malattia come metafora • Il fatto che sia legata a valori sociali positivi contribuisce a spiegare perchè è diventata “di moda”. • Susan Sontang (“Illness as a Metaphor”): la tubercolosi come simbolo romantico portatore di significati quali la raffinatezza, a sensibilità e l’elevatezza di spirito. • Alla fine degli anni ’80 la glorificazione della magrezza si avvia al declino: l’emaciazione non fa solo paura, ma ha qualcosa di ostile e intimidatorio: è implicita la critica all’assurdità dell’ossessione culturale per la forma fisica.

11. Bulimia e bisogni emozionali • rinforzo dovuto agli apprezzamenti • vergogna e segretezza • esteriormente compiacente e conforista • protesta segreta e la rabbia viene scaricata nella violenza dei rituali. • La soluzione del problema dell’identità viene risolto nella scissione tra la facciata esterna di autocontrollo e di gentilezza e dal bisogno, rabbia confusione dei rituali in cucina e in bagno

12. Modificazioni del ruolo femminile • Espansione della coscienza, allargamento delle possibilità, ampliamento degli orizzonti • cutura dietetica: riduzione, restringimento, necessità di magrezza. Chernim: “la promozione commerciale dell’ideale di magrezza è frutto del tentativo di mantenere le donne al loro posto, in un epoca in cui l’autoaffermazione femminile mette in pericolo la perpetuazione del potere maschile.

13. Alimentazione • Bisogno primordiale • A 2-3 anni riduzione drastica dell’appetito per autoregolazione • Esperienza sociale sicuri.

14. “Paradosso americano”: • dal 1979 al 1991 la percentuale di grassi nella dieta è scesa dal 41% al 30%; • nello stesso periodo il consumo di prodotti light è passato dal 19% al 76% • nonostante ciò la percentuale di popolazione obesa è aumentata. • Sedentarietà • Diet mentality

15. Comunicazione di massa e DCA • Informazione implicita attraverso pubblicità e rubriche di divulgazione “scientifica” su diete e nutrizione • Presenza in televisione e su stampa di modelli femminili e maschili che presentano caratteristiche di “magrezza” e “salutismo”

16. Attribuzione di significati • L’immagine popolare di obesità e magrezza porta all’attribuzione di significati psicologici e caratteriali. • Le indagini sui significati comunemente attribuiti all’obesità e alla magrezza assumono grande importanza per comprendere perché le persone vogliono non sembrare grasse o magre. • I bisogni che inducono al consumo di grandi quantità di cibo o all’astensione quasi totale possono trovare spiegazione in una mancata soddisfazione di esigenze diverse, quali sentirsi accettati, approvati e sicuri.

17. Bellezza e immagine corporea • Bella donna grassa del passato/bella donna magra del presente • Connubio bellezza/snellezza • Femminilità infantilizzata • Scarsa autostima, elevato senso di inferiorità • Relazione tra descrizione culturale riguardante il corpo, in particolare quello femminile, e l’incremento di diete e di diagnosi di disordini alimentari

18. Prevenzione • La comunicazione di massa da sola non è responsabile dei disturbi alimentari, bensì di cattiva informazione e di rigida presentazione di modelli • Il marketing sociale può promuovere la competenza, l’autosviluppo, la prevenzione e la costituzione di stili di vita salutari

19. Dipendenza e compulsività • Tra le affezioni psichiatriche tipiche della nostra epoca e che hanno assunto sempre maggior rilievo clinico e sociale nel mondo occidentale sono: • Disturbi alimentari • Disturbi ansioso-depressivi • Tossicodipendenze e abuso di sostanze • Alla base di queste disturbi si evidenziano alcune caratteristiche : • Difetto strutturale dell’identità psico-fisica • Profondo deficit della capacità di simbolizzazione • Comportamenti o rituali di tipo evitante e/o ossessivo-compulsivo

20. Fattori psicodinamici • il comportamento anoressico-bulimico è un sintomo ambivalente e multideterminato, interpretabile come: • un tentativo disperato di ottenere ammirazione e conferma, di sentirsi unici e speciali • un tentativo di attacco alle eccessive aspettative genitoriali • un tentativo narcisistico-onnipotente di sviluppare, attraverso la disciplina del corpo e il controllo del cibo, un senso di autonomia e di individualità

21. [ ... ] Non avevo mai avuto dubbi riguardo all’amore dei miei genitori, sapevo che loro mi amavano nell’unico modo che consideravano possibile e che i loro rimproveri miravano al mio bene, solo non capivo perché con me fosse necessaria tanta severità e tanta freddezza, ... non avevo mai dato dei problemi e forse senza i loro continui rimproveri avrei potuto avere più fiducia in me stessa… ma forse me li meritavo, non ero mai ABBASTANZA brava, buona, diligente, matura, responsabile; loro volevano per me il meglio, volevano sfruttassi al massimo ogni mia capacità, volevano per me una vita piena e soddisfacente per questo mi spingevano a migliorare. Ma il meglio era sempre altrove e io non riuscivo mai ad accontentarli. Non mi sentivo degna dei loro obiettivi, meritevole del loro amore, troppo grande perché potessi raggiungerlo. Era troppo in alto; cristallo purissimo a cui le mie dita non arrivavano mai per quanto le allungassi, nonostante i miei sforzi.

22. ANORESSIA NERVOSA • Le manifestazioni essenziali dell'Anoressia Nervosa sono: • rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale, • intenso timore di acquistare peso, • presenza di una alterazione dell'immagine corporea per ciò che riguarda forma e dimensioni corporee. • nel sesso femminile, in epoca post-puberale, vi è amenorrea

23. ANORESSIA NERVOSA • L'individuo mantiene un peso corporeo al di sotto di quello minimo normale per l'età e l'altezza. • E’ possibile fare riferimento all'Indice di Massa Corporea (Body Mass Index, BMI, calcolato come rapporto tra peso in chilogrammi e quadrato dell'altezza espressa in metri), ponendo come limite minimo un BMI minore od uguale a 17,5 Kg/m.

24. ANORESSIA NERVOSA • La perdita di peso è primariamente ottenuta tramite la riduzione della quantità totale di cibo assunta. • Sebbene la restrizione calorica possa essere inizialmente limitata all'esclusione di cibi considerati ipercalorici, nella maggior parte dei casi questi soggetti finiscono per avere una alimentazione rigidamente limitata a poche categorie di cibi. • In aggiunta possono essere messe in atto condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi e diuretici) o la pratica eccessiva di attività fisica, allo scopo di perdere peso

25. ANORESSIA NERVOSA • L'intensa paura di "diventare grassi", presente nei soggetti con questo disturbo, non è solitamente mitigata dal decremento ponderale. • La percezione ed il valore attribuiti all'aspetto fisico ed al peso corporeo risultano distorti in questi soggetti.

26. ANORESSIA NERVOSA • Nei soggetti con Anoressia Nervosa i livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. • La perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre l'incremento ponderale viene esperito come una inaccettabile perdita delle capacità di controllo.

27. ANORESSIA NERVOSA • Prevalenza: studi condotti su giovani donne nella tarda fase adolescenziale o nella giovane età adulta hanno riscontrato una prevalenza dello 0,5-1% di casi che soddisfano appieno i criteri per l'Anoressia Nervosa. • Esordio: l'età media di insorgenza dell'Anoressia Nervosa è di 17 anni, con dati che suggeriscono una distribuzione bimodale con due picchi, a 14 e 18 anni. Il disturbo si presenta raramente in donne oltre i 40 anni

28. Prognosi • La malattia recidiva o cronicizza in quasi il 70% dei casi. • Esistono dei fattori prognostici sfavorevoli: • grave deficit di immagine corporea, • mancanza di critica di malattia, • presenza di altri disturbi psichiatrici e organici.

29. Terapia farmacologica • L’ uso di farmaci che agiscono sul SNC in pazienti con AN dovrebbero essere presi in considerazione solo dopo che l’ aumento di peso sia stato raggiunto. • Alcuni farmaci, come gli SSRIs, si sono dimostrati efficaci nel migliorare il tono dell’umore e i sintomi ansiosi associati all’ Anoressia Nervosa.

30. BULIMIA NERVOSA • Le manifestazioni essenziali della Bulimia Nervosa sono: • presenza di abbuffate e di inappropriati metodi compensatori per prevenire il conseguente aumento di peso. • I livelli di autostima sono condizionati dalla forma e dal peso corporeo.

31. BULIMIA NERVOSA • Per giustificare la diagnosi, il soggetto deve avere un minimo di due episodi di abbuffate e di comportamenti compensatori inappropriati alla settimana per almeno tre mesi. • Una abbuffata, o crisi bulimica, è definita come l'ingestione in un determinato periodo di tempo di una quantità di cibo più grande rispetto a quanto la maggioranza degli individui assumerebbe in circostanze simili. • Non può essere considerata una abbuffata il continuo "spiluccare" piccole quantità di cibo durante l'arco della giornata.

32. BULIMIA NERVOSA • Sebbene il tipo di cibo assunto durante l'abbuffata varii ampiamente, generalmente comprende cibi dolci, ipercalorici, come gelato o torte. Comunque, ciò che sembra caratterizzare l'abbuffata è soprattutto la anomalia nella quantità del cibo piuttosto che la compulsione verso un alimento specifico, ad esempio, i carboidrati. • Sebbene l'ammontare delle calorie complessivamente assunte durante l'abbuffata sia di gran lunga maggiore rispetto al pasto normale di una persona senza Bulimia Nervosa, il rapporto tra le percentuali di proteine, grassi e carboidrati è simile

33. BULIMIA NERVOSA • I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine, quanto più segretamente possibile. • Una crisi bulimica è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo. • Un'altra caratteristica essenziale della Bulimia Nervosa è il frequente ricorso a inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l'incremento ponderale.

34. Mangiavo biscotti dolci e grissini salati che avrei vomitato subito dopo, in camera. Il mattino successivo un sole pallido avrebbe illuminato il posacenere pieno, i sacchetti vuoti con il disegno di una spiga di grano e la bilancia fuori posto. Io mi sarei girata dall’altra parte, avrei acceso la radio e mi sarei alzata solo il giorno dopo, forse. Quando tornai a Trieste, il quattro gennaio, il convitto era ancora deserto. Accendevo la luce nella cucina vuota e rimanevo lì del tempo, indisturbata, a girare il cucchiaino nella tazza del caffè. Anche se dentro di zucchero non ce n’era nemmeno un granello: l’avevo usato tutto per addolcire l’ira e le preoccupazioni dei miei genitori ( certo che vado a studiare ). Ma pure le pagine dei libri le sfogliavo con troppa calma, occupata ad assaporare una solitudine che sapeva di amaro.

35. BULIMIA NERVOSA • Prevalenza: tra i soggetti adolescenti e giovani adulti di sesso femminile è di circa l'1-3%. Il tasso di presentazione nel sesso maschile è circa un decimo rispetto a quello nel sesso femminile. • Decorso: può essere cronico od intermittente con fasi di remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate.

36. Terapia • Ricovero solo se necessario • Antidepressivi serotoninergici • Terapia di tipo cognitivo-comportamentale • Terapia di gruppo • Terapia della famiglia

37. La mortalità è in entrambe le forme superiore al 3%, riconoscendo complessivamente tra le principali cause di morte: • emaciazione e defedamento da inedia (forme restrittive) • arresto cardiaco da alterazione dell'equilibrio elettrolitico (vomito) • conseguenze patologiche di diete troppo rapide e/o squilibrate • suicidio, per la concomitante depressione, dovuta alla difficoltà ad affrontare i conflitti con l'ambiente ed a dare un senso alla propria vita.

38. STRATEGIE TERAPEUTICHE • I disturbi del comportamento alimentare possono essere trattati e si può ripristinare un peso salutare. • Tanto più precocemente tali disturbi vengono diagnosticati e trattati, maggiore è la probabilità che le conseguenze siano migliori. • Richiedono un programma terapeutico ad ampio raggio che include cure mediche e il loro monitoraggio, interventi sul piano psicosociale, consulenze nutrizionistiche • Al momento della diagnosi, il terapeuta deve valutare se il paziente si trova in una condizione di perdita di peso che lo rende a rischio e richiederne quindi il ricovero.

39. STRATEGIE TERAPEUTICHE • Il trattamento dei DCA richiede un programma specifico che si caratterizza per tre fasi principali: • primo obiettivo: • per la bulimia è ridurre o eliminare le abbuffate e le condotte di eliminazione • per l’anoressia è recuperare il peso perso con il digiuno e i lassativi; • trattare i disturbi di ordine psicologico come i disturbi dell’ immagine corporea, la bassa autostima, e conflitti interpersonali; • ottenere una remissione a lungo termine e la riabilitazione, fino alla completa guarigione.

40. STRATEGIE TERAPEUTICHE • Una volta che la malnutrizione è stata corretta e il peso ripristinato, la psicoterapia può aiutare i pazienti con anoressia a migliorare la bassa autostima ed è indicata per i pensieri erronei e modelli comportamentali abnormi. • Le famiglie sono spesso coinvolte nel programma terapeutico.

41. A Praga ci andammo in corriera accompagnati dalla prof. di filosofia e da altre sette classi. Mi preoccupavano quei cinque giorni che avrebbero sconvolto la mia lineare routine. Lessi e rilessi il programma molte volte -i pranzi e le cene segnati in maiuscolo- fino a saperlo a memoria, cercando con quel controllo di esorcizzare la paura; del resto solo uno dei pasti principali si svolgeva in albergo e non sarebbe stato difficile far passare il tempo fra una portata e l’altra sbriciolando il pane e poi quei cinque giorni erano anche una tregua dalla recita continua che inscenavo per i miei genitori. Inoltre alla fine, per calmarmi avevo deciso che sarebbe stato più semplice non mangiare affatto, non mi importava dei miei compagni di classe e non riuscivo nemmeno a pensare di mangiare qualcosa, qualsiasi cosa, di diverso dalla mia mela verde e poco male se questa mancava: non avrei mangiato affatto, già vedevo i numeri della bilancia scendere e con loro crescere la mia certezza che tutto stava andando per il verso giusto. Parlando fra me e me convincevo quella vocina dubbiosa e stanca che non aveva proprio nulla di cui preoccuparsi: non erano le mestruazioni che mancavano l’importante, e nemmeno il freddo o…la fame! Ma non ero preparata alla prima sosta di quel viaggio: il campo di concentramento di Mauthausen, in Austria.

42. Disturbo da Abbuffate Compulsive • sono un disturbo alimentare presente in percentuali pressoché uguali nei maschi e nelle femmine • si manifesta più tipicamente nei soggetti che sono nella fascia dei 30/40 anni, a differenza della fascia dei 16/20 anni maggiormente interessata da anoressia e bulimia. • I Binge Eatig Disorders si manifestano come periodi di incontrollata, impulsiva e continua sovralimentazione protratta fino al punto di estrema saturazione fisica. • Si differenziano dai disturbi bulimici, in quanto non prevedono l'attuazione di metodi di evacuazione fisica, ma possono seguire digiuni o tentativi di dieta. • Spesso sono preceduti da sentimenti di solitudine e malinconia, mentre dopo l'abbuffata sono frequenti vissuti di vergogna e auto-denigrazione.

43. Disturbo da Abbuffate Compulsive • Le caratteristiche salienti sono: • Ricorrenti episodi di abbuffate compulsive, raccolta, celamento e furto di cibo, rapidità nell'ingestione di cibo e/o sensazione di estrema pienezza corporea, consumo di ingente quantità di cibo senza aver appetito, • fluttuazioni nel peso corporeo, • vissuti di depressione, ansia e solitudine, bassa auto-stima, compiacenza verso gli altri, perfezionismo, difficoltà nell'esprimere i sentimenti, • sentimenti di vergogna e colpa durante e/o dopo l'abbuffata compulsiva, • utilizzo delle abbuffate per mitigare i sentimenti, alleviare la tensione, controllare la rabbia, tristezza o altri stati emotivi, • affaticamento fisico, problemi cardiaci, pressione sanguigna e/o iperglicemia ematica. • I B.E.D. sono presenti circa nel 25% delle persone obese e spesso vengono imputati come cause dei loro problemi di peso.

44. PROFILO DI PERSONALITA’ • Scarsa autostima • Identità deficitaria • Fragilità psichica • Difficoltà nel distinguere le emozioni • Difficoltà nell’utilizzo del linguaggio simbolico

45. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE VINCENTE/PERDENTE FINE VOLONTA’, CONTROLLO, INIZIATIVA/ PASSIVITA’, ARRENDENVOLEZZA, LASCIAR ACCADERE LE COSE MEZZO

46. STATI EMOTIVI BASILARI • fiducia in sé, senso di efficacia e competenza personale, padronanza, dominio • vergogna, umiliazione, impotenza, incapacità, inadeguatezza

47. Questa polarità semantica (vincente/perdente) non consente l’attribuzione al sé, ma è puramente relazionale: è l’esito di un confronto. • Il CONFRONTO guida sia le relazione interne al nucleo che quelle esterne.

48. La ragione di questa attenzione selettiva (CONFRONTO) va ascritta a: • una storia familiare di caduta e riscatto sociale • notevoli differenze di “rango” tra le famiglie di provenienza • appartenenza a clan familiari in cui la riuscita sociale è un metro discusso ma ineludibile di giudizio.

49. Tutti sono attenti al giudizio degli altri, ai criteri di riuscita sociale, alle apparenze sociali e ciò rende i membri della famiglia etero-attributori. • Questa tendenza è molto forte nelle anoressiche per cui affermano di agire sempre IN RISPOSTA a richieste provenienti dagli altri.

50. Conseguenza del confronto e del tipo di relazione, che non riguarda la comunicazione, è l’elevatissima frequenza del RIFIUTO. • Per questo ciò a cui i membri della famiglia ambiscono è la conferma di sé più di ogni altra cosa: accettare l’altro significa la propria sconfitta e accettare il proprio scacco. • Difficile leadership funzionale.