I disturbi alimentari

1. I disturbi alimentari

2. I DISTURBI ALIMENTARI ANORESSIA BULIMIA BINGE EATING OBESITA’

3. ANORESSIA FORMA CLASSICA FORMA BULIMICA FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA

4. ANORESSIA: Epidemiologia Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a 1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni Incidenza: 8,2 per 100.000 (14,6 per le donne e 1,8 per gli uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le prevalenza raggiunge i 480,per 100.000. E l’AN diventa la III causa di malattia cronica nelle adolescenti Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche nei giovani adolescenti.

5. ANORESSIA: QUADRO CLINICO CARATTERISTICHE PREMORBOSE MODALITA’ DI ESORDIO • GRADUALE, LENTO INSIDIOSO, CON UNA DIETA IPOCALORICA • ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO BAMBINE O RAGAZZE TIMIDE, REMISSIVE, PERFEZIONISTE, COMPETITIVE, TESE AD OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO UN RENDIMENTO SCOLASTICO SUPERIORE ALLA MEDIA

6. ANORESSIA: QUADRO CLINICO Il peso ed il cibo diventano idea prevalente. Tutto ruota attorno ad esso. Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli “effetti” del cibo ingerito. Disturbo dell’immagine corporea. Monitoraggio del proprio peso. Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…)

7. ANORESSIA: DECORSO Episodio singolo Andamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuo

8. ANORESSIA: ESITI Guarigione 0-30% Guarigione per “difetto” con permanenza di sintomi: patologico rapporto con il cibo, amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza, problematiche relazioni-affettive... Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri idro-elettrolitici; suicidio)

9. BULIMIA “Fame da bue” Sottotipo con condotte di eliminazione Sottotipo senza condotte di eliminazione

10. BULIMIA: Epidemiologia Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a 9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani liceali ed universitari Incidenza:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali di 9,1 su 100.000,con un tasso di incremento annuo di incidenza pari al 15% Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni) Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni Razza bianca più colpita

11. Epidemiologia • 3.8 – 9% dei liceali (criteri DSM – III R) • Sesso femminile (10 –15% relativo maschi) • Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni) • Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anni • Razza bianca più colpita • Livello istruzione maggior parte universitario • Soggetti che svolgono peculiari attività

12. Caratteristiche cliniche Presenza crisi bulimiche Ripetuti episodi di ingestione, in un determinato periodo di tempo, di una grande quantità di cibo Seguite da: • Tipiche alterazioni dell’umore: depressione, sentimenti di autosvalutazione e colpa • Serie di comportamenti tesi all’eliminazione del cibo ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto sull’incremento ponderale

13. Elementi comuni tra AN e BN • Crisi bulimiche • Restrizioni dell’apporto calorico • Manovre di eliminazione • Paura patologica dell’aumento di peso • Non corretta valutazione del proprio aspetto fisico

14. Differenze • Anoressica: desiderato controllo raggiunto • Bulimica: serie continua di fallimenti

15. Crisi bulimica • Durata • < 2 ore • Frequenza • Max parte dei casi giornaliera • Fattori scatenanti • Stati d’animo spiacevoli (solitudine, noia, tristezza, ansia, collera, irritazione) • Vista di cibi “proibiti” • Nessuna correlazione o crisi “progettate” • Sentimenti associati • Colpa, vergogna, autodisprezzo, depressione, disgusto di sé

16. Crisi bulimica • Qualità e quantità del cibo • Elevate quantità • Alimenti ad elevato contenuto calorico (5000 > 20.000 Kcal) • Carboidrati e grassi • Consistenza tale da masticare poco e deglutire con facilità • Motivi di interruzione • Cause estranee alla volontà: • Dolore e distensione addominale • Interruzione da parte di terzi • Sonno • Esaurimento del cibo

17. Crisi bulimica • Ingestione vorace, caotica, compulsiva • Scarsa attenzione a gusto e sapore • Sensazione di perdita del controllo • Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare Vissuta come qualcosa di diverso da un normale pasto Ci si può svegliare pensando all’abbuffata e programmandola • Sedazione ansia da ripienezza • Sedazione ansia da vomito • Compromissione lavorativa e relazionale

18. Caratteristiche cliniche • Preoccupazioni eccessive concernenti il peso, l’aspetto e le proporzioni del corpo • Disturbo da dismorfismo corporeo • Maggior parte pz. Mantiene peso normale rispetto a età e altezza (normal weight bulimia) • Soggetti con peso inferiore > criteri per anoressia • Bulimia associata ad obesità • Ogni minima variazione di peso viene ipervalutata > ulteriori modifiche comportamento alimentare

19. Condotte di eliminazione Conclusione caratteristica della crisi bulimica = vomito autoindotto (emetici, stimolazione faringe) • Sollievo fugace per riduzione distensione addominale • Sollievo fugace per riduzione ansia connessa alla paura di ingrassare • Segni di Russel Abuso lassativi (20-40% pz.) • Dopo la crisi • Cronico Abuso diuretici Esercizio fisico estenuante NB in pazienti diabetici: mancata assunzione di insulina

20. Complicanze mediche Dovute a metodiche di eliminazione Squilibri elettroliici • Alcalosi metabolica • Ipokaliemia • Ipocloremia • Disidratazione Turbe del ritmo cardiaco • > asistolia Danno renale Algie addominali persistenti (lassativi) Lacerazione gastrica acuta Rottura esofago Iperamilasemia Pancreatite subacuta Aumento volume parotidi Erosione o perdita smalto dei denti (acido cloridrico) Anomalie ciclo mestruale

21. Decorso Esordio • Adolescenza e prima giovinezza • Spesso dopo periodo di restrizioni dietetiche • Eventi di perdita o di separazione Crisi sempre più frequenti fino a sovvertire le abitudini alimentari della pz. • Scompaiono i pasti regolari • Crisi alternate a periodi di digiuno • Tipiche oscillazioni ponderali (digiuni, restrizioni e abbuffate) Compromissione funzionale variabile • Forme ben compensate • Marcati disturbi dell’adattamento sociale, delle relazioni interpersonali e familiari, del funzionamento lavorativo

22. Disturbi associati Anoressia nervosa • Concomitante • Rilievo anamnestico Disturbi dell’umore • Riscontro in anamnesi personale o familiare • Sintomi depressivi frequenti nel quadro clinico attuale • Anomalie neuroendocrine simili • Risposta ai farmaci antidepressivi Reazione depressiva? Disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi • Cleptomania (spesso furto occasionale) • Alcolismo • Abuso di sostanze psicotrope • Atti autolesivi (possibile aggressività eterodiretta) • Reattività abnorme agli eventi • Tentativi di suicidio (perlopiù inadeguati) Disturbi di personalità • Borderline • Ossessivo – compulsivo • Istrionico

23. Diagnosi differenziale • Mangiare troppo • Crisi bulimica isolata • Epilessie parziali complesse con iperfagia • Disturbi affettivi stagionali • Schizofrenia con bizzarrie alimentari

24. Teorie eziopatogenetiche • Mancano dati certi • Modello comportamentale: rinforzi positivi e negativi • Addictional model: bulimia come abuso di sostanze (dipendenza da cibo) • Caso particolare di obesità • Correlata ai disturbi dell’umore • Disfunzione del sistema serotoninergico centrale

25. I DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESI TEORIE PSICOLOGICHE TEORIE SOCIOCULTURALI TEORIE BIOLOGICHE

26. ANORESSIA: EZIOPATOGENESI • Regressione alla fase orale (Freud) • Difesa contro fantasie inconsce di fecondazione (Abraham) • Incompleto superamento fase schizo-paranoide (Klein) • Disturbo precoce dell’apprendimento (Bruch) • Interazione intrafamiliare (Minuchin) • Sensazione di inadeguatezza con innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo TEORIE PSICOLOGICHE

27. ANORESSIA: EZIOPATOGENESI TEORIE SOCIOCULTURALI • Neoroendocrine • Alterazione neurotrasmettitori (DA; NA, 5HT) • Alterazione oppioidi • Disturbo genetico • Disturbo affettivo (alterazione 5HT) TEORIE BIOLOGICHE

28. BULIMIA: EZIOPATOGENESI • Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad un’incapacità a posticipare la scarica delle pulsioni • Modello comportamentale TEORIE PSICOLOGICHE TEORIE PSICOSOCIALI • Teoria dell’ADDICTION MODEL: predisposizione all’abuso di sostanze ed alla dipendenza • Spettro depressivo • Alterazione 5HT centrale TEORIE BIOLOGICHE

29. Terapia dei disturbi alimentari • Mancanza di insight • Rigida negazione della malattia • Gravità della malattia • Modello a rete. • Cure internistiche – dietologiche • Cure psicofarmacologiche • Cure psicoterapeutiche

30. Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica • Anoressica: difficilmente ricorrono al medico spontaneamente, vengono spesso portate, rifiutano la collaborazione terapeutica, dichiarano totale benessere, malcelato compiacimento del peso raggiunto, paura di ingrassare • Offre segni e sottrae sintomi • La malattia è una soluzione e non un problema, attraverso di essa afferma il proprio potere sull’ambiente e nega i bisogni di dipendenza • Lavorare sull’alleanza terapeutica

31. Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica • Bulimica: maggiore richiesta in quanto l’attacco bulimico è sentito come limite e come scacco nel controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo. Sentimenti di colpa e vergogna • Difficoltà nel mantenere delle relazioni oggettuali stabili e costanti, tendenza all’acting-out e all’abbandono

32. Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica • Mancanza di coscienza di malattia • Problematiche relazionali dell’adolescente • Attitudini transferali: conflitto dipendenza autonomia • Preoccupazioni per il proprio corpo e peso • Genitori

33. Ospedalizzazione • Recupero ponderale ed interruzione ciclo abbuffata – vomito • Distacco dalla famiglia • Ospedalizzazione medica; ospedalizzazione psichiatrica • Contratto: aumento ponderale o interruzione ciclo abbuffate – vomito e regole • Tendenza alla manipolazione

34. Ospedalizzazione • Rifiuto o inefficacia del trattamento nel condurre ad un aumento del peso • Calo ponderale > del 25% del peso ideale • Presenza di gravi complicanze mediche • Ideazioni suicidarie • Necessità di allontanamento della pz. da un ambiente familiare perturbato

35. Anoressia e terapia psicofarmacologica • Aumento DA  senso di sazietà • NLT: miglioramento della compliance ai trattamenti diminuzione delle tematiche dismorfiche • Ciproeptadina (10 – 30 mg die) antagonista 5HT • AD: TCA, SSRI • Naloxone antagonista rec. Oppioidi, come induttore peso corporeo

36. Bulimia e terapia psicofarmacologica • Carbamazepina (disturbo neurologico simile all’epilessia) • Anoressizzanti: fenfluramina e metilanfetamina • AD: fluoxetina 60-80 mg; desimipramina 200 mg

37. Interventi psicoterapeutici strutturati • Approccio di tipo analitico: individuale • Approccio cognitivo comportamentale: individuale • Approccio sistemico relazionale: familiare • Psicoterapia a cicli progressivi

38. Psicoterapia ad indirizzo analitico • Approccio individuale o di gruppo • Non mirare al sintomo quanto alla struttura individuale, con la ricerca di un nuovo equilibrio delle forze in conflitto e delle strutture psichiche coinvolte • Trattamento supportivo – espressivo • “alleanza col deficit” (Rovera)

39. Terapie cognitivo comportamentali • Normalizzazione della condotta alimentare e regolarizzazione della dieta • Comportamentale: sintomi sono risposte inadeguate che vanno sostituite con risposte adeguate. Sintomo – risposta come malattia • Cognitiva importanza dei processi mentali cognitivi nell’influenzare il comportamento

40. Terapia sistemico - relazionale • Il disagio sta nei significati che al disturbo alimentare vengono attribuiti dall’intero contesto relazionale in cui esso si colloca • Terapia della famiglia, terapia della coppia

41. BINGE EATING DISORDERS

42. BED • SOVRAPPESO • ALIMENTAZIONE DISCONTROLLATA • MARCATO DISAGIO E MALADATTAMENTO • ASSENZA DI DIREGOLARI CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

43. EPIDEMIOLOGIA • Prevalenza 0.7 - 4.6% • F:M = 3:2 • distribuzione omogenea nella popolazione • età di esordio ? • Età di diagnosi 30-40 anni

44. QUADRO CLINICO • crisi di “binge” come giorni di abbuffate (3-5 giorni in una settimana) • ingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato da macronutrienti ricchi di grassi • attività fisica vicina a quella dei pz. Obesi: sedentarietà • oscillazioni del peso corporeo 10 kg • normopeso; leggero sovrappeso, franca obesità

45. QUADRO CLINICO • fattore prognostico negativo • complicanze mediche come nell’obesità • disturbi d’ansia e dell’umore e abuso di sostanze • dd: bulimia nervosa, obesità semplice

46. Teorie eziopatogenetiche • Incerto il ruolo della restrizione dell’apporto alimentare • dieta ipocalorica non peggiora non peggiora i sintomi • decremento ponderale migliora i sintomi delle abbuffate • craving per carboidrati; serotonina?

47. Terapia • terapia per obesità • terapia per disturbo della condotta alimentare