Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Internato de Obstetrícia - 6° ano médico

1. Faculdade de CiênciasMédicas de Minas GeraisInternato de Obstetrícia- 6° anomédico Cesariana Carlos Eduardo dos Santos

2. Cesariana • É o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal com o objetivo de extrair o feto da cavidade uterina pela via transabdominal. • Constitui o procedimento cirúrgico mais realizado na mulher no Brasil. Em 2002 a taxa nacional foi de 39% (datasus).

3. Cesariana • Fatores responsabilizados as cesáreas: • Monitorização fetal. • Apresentação pélvica. • Mortalidade fetal. • Não uso do fórcipe. • Esterilização. • Falta de orientação da s pacientes. • Ganho financeiro.

4. Cesariana Indicações: Absolutas: • Desproporção cefalopélvica. • Cicatriz uterina corporal prévia. • Placenta previa total. • Descolamento prematuro de placenta com feto viável. • Situação transversa. • Herpes genital ativo. • Condilomatose que leva a obstrução do canal do parto. • Procidência de cordão ou de membro fetal. • Morte materna com feto vivo. • Iminência de rotura uterina.

5. Cesariana Relativas: • Feto não reativo (depende do estágio do trabalho de parto). • Gestante HIV + (depende da carga viral). • Apresentação pélvica. • Gemelar (depende das relações entre as apresentações dos fetos). • Cesárea prévia com historia de mais de 1 histerectomia segmentar. • Macrossomia fetal. • Colo desfavorável a indução do parto com cesárea prévia. • Psicopatia. • Discinesia uterina. • Pré-eclampsia. • Pós maturidade. • Prematuridade extrema.

6. Cesariana Relativas: 13. Oligodraminia. 14. Doença hemolítica perinatal. 15.Malformação fetal.

7. Cesariana Pré operatório: • Importante realizar e checar a maturação fetal em cesárea eletiva. • Anestesia (raqui geralmente). • Profilaxia ATB: cefalotina ou cefazolina no momento da clampagem do cordão. • Cateterização vesical.

8. Cesariana Técnica cirúrgica Compreende 3 tempos operatórios principais: • Laparotomia com abertura e posterior fechamento. • Histerectomia e histerorrafia. • Extração do feto e de seus anexos.

9. Cesariana • Laparotomia: • Incisão de Pfannenstiel. • Abertura por planos • Liberação da aponeurose e m. reto abdominal. • Incisão do peritônio parietal. • Histerotomia segmentar (escolha).

10. Cesariana • Extração fetal: • Se membrana íntegra faz-se amniotomia • Extração do pólo cefálico ( manobra de Geppert) • Na extração pélvica, remove-se 1° os MMII do feto. • Na córmica, são indispensáveis a versão interna e extração podal.

11. Cesariana • Extração da placenta Histerotomia corporal: • Só deve ser realizada em casos especiais • Realizada no sentido longitudinal. • Indicada nos casos de placenta prévia central ( evita atravessar a placenta antes, o que levaria a sangramento), cesárea pretermo (ainda não houve expansão do segmento inferior) e fetos transversos ou com mal formações e dificuldade no acesso ao segmento inferior (varizes, bexiga anómala). Dentre os principais problemas encontra-se o aumento no sangramento e o aumento de bridas. Muitos autores acham que aumenta o risco de rotura uterina

12. Cesariana Principais acidentes e complicações: • Lesão de alças e bexiga. • Acidente anestésico. • Hemorragia (mais frequente). • Lesões no pólo cefálico e traumatismo fetal. • Infecções • Rotura uterina em novas gestações. • Os riscos da cesárea sempre superam o do parto normal.

13. Faculdade de CiênciasMédicas de Minas GeraisInternato de Obstetrícia- 6° anomédico Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Thomas D. Shipp, MD Clinical Obstetrics & Gynecology:June 2004 - Volume 47 - Issue 2 - pp 365-377

14. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Introdução: Muitos benefícios são relatados em relação ao parto normal: • Menor n° de infecções • Recuperação pós-parto mais rápida • Menor perda sanguínea. • Existem poucas pesquisas que mostram a prova do trabalho de parto após cesárea. • Este artigo faz uma revisão deste tema. • Obs:Trial of labor aftercesarean = (TOLAC)

15. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Ruptura uterina: • É o rompimento total da parede uterina, o que resulta em sintomas maternos e fetais. As sequelas mais associadas incluem hemorragia maciça, que pode evoluir para histerectomia . • É a complicação mais temida em trabalho de parto após cesárea. • No entanto estudos relatam em média 1% de ruptura . • Quando o rompimento ocorre sobre a cicatriz previa, muitas vezes é assintomático, o que é chamado de deiscência. • Portanto ruptura só incluimos quando ocorre sintomas • Risco é maior em quem já sofreu mais de 1 cesárea.

16. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? • Maioria das mulheres que tentam a TOLAC conseguem com sucesso o parto vaginal (60%-80%). Principias fatores relacionados a falha da TOLAC: • O principal fator associado a falha da prova de trabalho de parto são as cesáreas de repetição. Isso se explica por exemplo devido a recorrência na parada na progressão, sofrimento fetal recorrente, dentre outros. • As taxas de cesárea são menores nas nulíparas (13,5%) quando comparados as TOLACS (28,7%). • Obesidade aumenta a chance de falha na TOLAC (43-87%). • Macrossomia fetal (40-60% em RN >4kg). • Indução do trabalho de parto também é associado ao aumento da falha quando comparado ao espontâneo. Isto está mais relacionado a condições desfavoráveis do cérvix (10%).

17. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Febre: • Morbidade bem conhecida que traz complicações independente da via de parto. • Desfecho das metanálises indicam redução em 50% da morbidade provocada pela febre nas pacientes submetidas a TOLAC quando comparada a cesárea. • O grupo que foi submetido a PN foi dividido em 2: as que tiveram sucesso e as que falharam na TOLAC. • Gestantes submetidas a TOLAC tiveram menos febre OR=0,7 (95% IC-0,64-0,77), quando comparado a realização de cesárea eletiva. • Febre pós-parto geralmente é associado a atelectasia, ITU, endometrite e infecções uterinas. A taxa de endometrite é maior quando não é feito o trabalho (18,5%) em relação ao parto normal (3,4%).

18. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Transfusão: cesárea requer mais transfusão sanguínea. Histerectomia: • Não é muito frequente. • Mozerkewich e Hutton: diminuição da histerectomia em TOLAC em relação a cesáreas eletivas repetidas. OR=0,39 (ic= 0,27-0,57). • O maior medo da TOLAC é o risco de ruptura uterina. Mulheres com ruptura uterina estão sob maior risco de histerctomia, complicações operatórias e transfusão.

19. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Fatores associados ao aumento do risco de rotura uterina: • Cesáreas múltiplas. • Aumento da idade materna. • Baixo intervalo entre as gestações. • Febre pós-parto. • Indução do trabalho de parto. • Amadurecimento cervical com prostaglandinas. • Anormalidades uterinas. • Sutura mal feita na incisão prévia.

20. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Cesáreas múltiplas: • poucos estudos, mas nota-se aumento na ruptura em quem tem mais de 2 cesareas. OR=4,8 (95% Ic=1,8-13,2). Tipo de incisão: • Poucos estudos, mas não comprovam o aumento ruptura quando não se conhece a incisão prévia.OR=1,2 (95% IC=0,7-2,1).

21. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Parto vaginal prévio: • Ruptura em 0,2% das pacientes com pelo menos a 1 parto vaginal e 1,1% em quem não teve parto vaginal prévio. OR=0,2 (95%-0,04-0,8). Idade gestacional: • Não parece ter relação com ruptura uterina. (Estudo comparativo entre gestantes <40 sem e > 40 sem)OR=2,1(95% IC-0,7-5,7). *Existem poucos estudos sobre gestações multiplas, anormalidades uterinas, mas mesmo assim parece haver aumento no risco de rotura uterina. Febre pós-parto: • A presença de febre pós-cesárea aumenta o risco de ruptura uterina durante a TOLAC em 38%. OR=4 (IC95% - 1-15,5).

22. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Indução: • Ocitocina aumenta o risco em 4,6 vezes quando comparado com trabalho espontâneo OR=4,6(IC=95%-1,5-14,1). • o aumento da dose não se mostrou estastiscamente confiável OR=2,3(IC95%-0,8-7,0). • Por isso indução deve ser desaconselhada. Amadurecimentocervical: • Lydon-Rochelleetat mostraram que prostaglandinas aumentam o risco de ruptura na TOLAC. OR=15,6 (95%-8,1-30). • Uso de prostaglandinas e misoprostoldeve ser evitado na TOLAC.

23. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Idade materna: • Mulheres com 30 anos ou mais possuem maior chance de ruptura uterina na TOLAC. OR=3,2 (IC95%-1,2-8,4) Intervalo gestacional: • Mulheres com menos de 18 meses entre gestações tem 3 x mais chance de ruptura uterina. • Bajoldetal viram aumento na chance de ruptura quando nova gestação em 24 meses. OR=2,7 (IC95%- 1,1-6,5). • Conclusão que mulheres submetidas a cesáreas devem esperar no mínimo 9 meses para nova gestação principalmente se submetidas a TOLAC.

24. Trial of labor aftercesarean: so, what are therisks? Conclusões do estudo: • Muitos benefícios são associados ao parto vaginal. • Ruptura uterina é o risco mais temido na TOLAC e é uma complicação que traz consequencias a mãe e ao feto. • O Apgar de RN que foram submetidos a TOLAC é geralmente o dobro. Ocorre aumento da mortalidade quanto maior o numero de cesáreas eletivas repetidas. Fatores que aumentam o risco de ruptura uterina: • Multiplas cesáreas • Aumento da idade materna • Pequeno intervalo intraparto • Febre pós-parto • Indução do trabalho de parto e/ou uso de prostaglandinas • Tipo de incisão e incisões previas relacionadas

25. Referências • Correa, Mario Dias. NOÇÕES PRÁTICAS DE OBSTETRÍCIA. Editora coopmed,13° ed, 2004. • SHIPP, THOMAS D. MD. Trial of Labor After Cesarean: So, What Are the Risks? Clinical Obstetrics & Gynecology:June 2004 - Volume 47 - Issue 2 - pp 365-377.