REGOLARIZZAZIONE DELL’ELIMINAZIONE UROFECALE NEI PAZIENTI CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA

1. REGOLARIZZAZIONE DELL’ELIMINAZIONE UROFECALE NEI PAZIENTI CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA Susanna Ponti Unità Gravi Cerebrolesioni Dipartimento di Medicina Riabilitativa Ferrara Reggio Emilia 23 – 24 – 25 Marzo 2006

2. Processo :

3. Gestione alterazioni della funzionalita’ intestinale nei pazienti con GCA • Le persone affette da cerebrolesione acquisita possono presentare disordini della funzionalità intestinale (stipsi/costipazione, diarrea). • Tali disordini possono essere collegati a : • danno cerebrale • fattori intercorrenti, come l’immobilità, la dieta o l’idratazione non adeguata, l’uso di farmaci, la presenza di malattie concomitanti • fattori ambientali. • La gestione e la correzione di tali disordini sono una parte importante del progetto riabilitativo, e rientrano nei programmi relativi al recupero delle funzioni vitali di base.

4. Obiettivo • facilitare nel paziente cerebroleso il raggiungimento e mantenimento nel tempo di una ritmicità dello svuotamento intestinale il più fisiologica possibile. • Tale scopo è perseguito • intervenendo sui fattori concomitanti • attraverso una opportuna informazione/educazione del paziente e del caregiver.

5. Definizioni • Stipsi: evacuazioni settimanali inferiori a 3/settimana con eliminazione di feci disidrate e/o di scarso volume • Diarrea: frequenza delle defecazioni variabile tra le 3-6 volte al giorno con eliminazione di feci di consistenza liquida o semiliquida

6. Valutazione • Vengono raccolte, dalla documentazione medica e infermieristica, dai familiari se informati, le informazioni relative a: • patologie che possono influenzare la funzionalità intestinale • alla frequenza e caratteristica delle evacuazioni • abitudini intestinali precedenti Possono venire effettuate eventuali valutazioni clinico strumentali effettuate dal medico, anche attraverso consulenza di altri specialisti, e se opportuno adottate misure terapeutiche specifiche

7. Interventi per il trattamento della stipsi • apporto alimentare con arricchimento in fibre (eventuale richiesta di consulenza della dietista) circa 10 -15 gr/1000calorie • incremento idratazione, garantire un apporto idrico di almeno 1500 cc al giorno • sufficiente mobilizzazione (recupero postura seduta e verticalizzazione quanto prima se non controindicato) • assunzione orale od enterale di sostanze atte a favorire l’aumento del volume fecale e con effetto emolliente

8. Interventi Ulteriori • Somministrazione di lassativi in 2^ giornata in assenza di evacuazioni associata a massaggio colico quotidiano • In 3^ giornata, in assenza di evacuazioni, in paziente con riscontro di ampolla disabitata all’esplorazione manuale, microclisma evacuante. • Nei giorni successivi permanendo una coprostasi marcata, in ampolla vuota, valutare clinicamente il quadro addominale per eventuale subocclusione e somministrare farmaci stimolanti la peristalsi associati dopo circa 30’ a clisma evacuante (in collaborazione con il medico)

9. Lassativi

10. Interventi per il trattamento della diarrea • Modificazione dell’apporto dietetico utilizzando alimenti appropriati (eventuale consulenza della dietista) • Valutare possibili intolleranze alimentari, malassorbimenti intestinali • Variare il tipo di formula somministrata per via enterale • Ridurre la velocità di somministrazione attraverso pompa enterale • Valutazione clinica per spine irritative apparato digerente da parte del medico (dismicrobismi concomitanti ad antibioticoterapia)

11. Gestione dell’eliminazione urinaria in pazienti GCA • Le lesioni cerebrali acquisite possono provocare perdita del controllo della funzione vescicale; di norma, il paziente è incontinente (vescica disinibita centrale) • Più raramente, il paziente con cerebrolesione acquisita presenta ritenzione urinaria.

12. Obiettivi • Favorire una agevole gestione delle alterazioni funzionali vescicali che non possono essere corrette • Prevenire le complicanze legate a disfunzoni vescicali, tenendo presente che quando possibile è opportuno evitare l’uso del catetere a permanenza • Favorire il recupero del controllo volontario della minzione, ad un livello compatibile con le normali attività sociali;

13. Valutazione • Vengono raccolte le informazioni relative a patologie che possono influenzare la funzionalità vescicale: • dalla documentazione medica e infermieristica di dimissione/trasferimento infermieristica; • dai Famigliari se informati • Viene valutato il livello di funzionale vascicale all’ingresso: • presenza di catetere di Foley o altri dispositivi (pannolone, raccoglitore) • la capacità di segnalare il bisogno di urinare • la capacità di trattenere le urine

14. Valutazioni ulteriori • in funzione della situazione clinica, possono essere monitorate • diuresi (24 ore o oraria) • dipsia giornaliera • PVC e/o esami bioumorali relativi all’equilibrio idro-elettrolitico)

15. Gestione del paziente con catetere di Foley • Mantenimento del catetere in situ SOLO in particolari condizioni, quali: • Necessità di monitoraggio preciso dell’equilibrio idroelettrolitico • Condizioni cliniche particolari (es stenosi uretrale, traumi della vescica…) • Monitoraggio diuresi giornaliera • Verifica periodica della funzionalità del catetere • Sostituzione del presidio quando necessario (in ogni caso almeno ogni 15 gg per il lattice e 30 per il silicone) • Se il paziente si idrata per OS, PEG O SNG verifica che abbia una assunzione giornaliera di liquidi adeguata (di norma di 1,5/2 litri di liquidi al giorno da incrementare in caso di febbre o di temperature ambientali elevate)

16. Il paziente riprende la minzione spontanea: • PAZIENTE INCONTINENTE: posizionamento degli ausilii adeguati (raccoglitore esterno ogni volta che sia possibile per l’uomo; pannolone) e loro gestione da parte dell’infermiere/OSS e dei familiari • PAZIENTE CONTINENTE: fornitura degli eventuali ausilii per gestirsi in autonomia (storta, faclitazione accesso al bagno…) da parte dell’infermiere/OSS

17. Il paziente non riprende la minzione • cateterismi intermittenti ogni 4-6 ore in rapporto al contenuto vescicale evitando possibili sovradistensioni (non superare i 500 cc.) • se il paziente inizia ad avere minzioni spontanee, è possibile effettuare valutazione del residuo post-minzionale

18. Rieducazione alla continenza intestinale e vescicale • Le persone affette da cerebrolesione acquisita possono presentare incapacità a controllare l’evacuazione e/o la minzione (incontinenza intestinale/vescicale). • Tali disordini possono essere collegati • al danno cerebrale in sé • alle menomazioni cognitive dovute al danno cerebrale: • il paziente non è in grado di prestare attenzione allo stimolo ad evacuare/mingere • non è in grado di trattenere l’evacuazione/la minzione • non è in grado di segnalare la necessità di evacuare/mingere • Il recupero della continenza urofecale è parte del progetto riabilitativo, e rientra nei programmi relativi al recupero delle funzioni vitali di base e della autonomia nelle attività di cura di sé.

19. Interventi • Assicurare confort e privacy al paziente • garantire la regolarità della funzione intestinale • assecondare lo stimolo ad evacuare/mingere ogni volta che viene riferito • posizionare la padella od accompagnare in bagno il paziente ad orari prestabiliti, meglio se dopo i pasti (riflesso gastro-colico) • ricercare una modalità funzionale per comunicare agli operatori e/o ai familiari la necessità di evacuare • cercare strategie utilizzabili dal paziente a trasferirsi facilmente, in autonomia o con aiuto, sul WC

20. Ricordare che la ripresa della continenza urofecale è legata al recupero delle funzioni cognitive soprattutto riferite alla consapevolezza e all’attenzione

21. Informazione/educazione/addestramento del caregiver • INFORMAZIONE : consiste nel trasferimento di un messaggio (insieme di notizie, raccomandazioni, istruzioni) da un soggetto emittente ad uno ricevente. E’ un processo passivo. • EDUCAZIONE TERAPEUTICA :processo interattivo la cui finalità è di aiutare la persona malata e la sua famiglia, nel proprio ambiente, ad acquisire e mantenere la capacità di gestire in modo ottimale la propria vita convivendo con la malattia. E’ un processo continuo personalizzato, che fa parte dell’assistenza e del trattamento sanitario. • ADDESTRAMENTO: è la simulazione di situazioni pratiche dove una o più persone sono coinvolte per diventare autonome nel compiere un’operazione concreta. E’ un’esercitazione pratica che riguarda l’acquisizione di autonomia nell’eseguire un’operazione manuale

22. Informazione/educazione/addestramento del caregiver rispetto alle problematiche urofecali • Fornire informazioni di base circa la funzionalità intestinale e vescicale del paziente • Far comprendere l’importanza di monitorare la regolarità e le caratteristiche qualitative e quantitative delle feci e urine eliminate • Educare il familiare a gestire in modo corretto l’alimentazione, l’idratazione e la mobilizzazione del paziente al fine di • prevenirealterazioni dell’eliminazione garantendo apporto di fibre, apporto idrico sufficiente e mobilizzazione quotidiana • mantenere una corretta eliminazione garantendo ritmicità delle evacuazioni e evitando la concentrazione delle urine • trattareeventuali alterazioni dell’eliminazione fecale modificando l’apporto idrico o alimentare e se necessario somministrando lassativi o effettuando clismi evacuanti • valutare la necessità di un consulto sanitario quando le eventuali alterazioni insorte non si correggono e possono compromettere lo stato di benessere del paziente

23. Informazione/educazione/addestramento del caregiver rispetto alla continenza urofecale • Assicurare confort e privacy al paziente • Garantire le abitudini di vita che facilitino la regolarità • Assecondare lo stimolo ad evacuare o mingere ogni volta che viene riferito • Consolidare le strategie di comunicazione e trasferimento

24. GRAZIE !