Dolor en el Paciente Grave

1. Dolor en el Paciente Grave Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Unidad de Terapia Intensiva Hospital General, ISESALUD Tijuana B.C., México www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org

2. ¿Es el Dolor un Problema Frecuente en UCI? • > 70% de los pacientes tienen dolor en las Unidades de Cuidados Intensivos médico-quirúrgicas • 63% manifestaron dolor moderado a severo • Una tercera parte de los enfermos en UCI reciben analgésicos • 50% de los pacientes sedados reciben analgésicos • 21% de los relajados no reciben analgésicos • 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgánica múltiple y sepsis tuvieron dolor en los últimos 3 días de vida • La mayoría de médicos y enfermeras pensaron que la analgesia era adecuada Nelson J, Danis M. Crit Care Med 2001 Freire A y cols Crit Care Med 2003

3. Pretextos para no prescribir analgésicos en al paciente grave • Temor a complicaciones hemodinámicas • Temor a deterioro ventilatorio • Temor a la adicción • Interacciones medicamentosas

4. Dolor en el Paciente Grave OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION • Fisiopatología del dolor agudo • Impacto del dolor en el enfermo crítico • Tipos de dolor en el enfermo grave • Evaluación del dolor en UCI • Técnicas de analgesia • Complicaciones de la no analgesia

5. Fisiopatología del Dolor AgudoFactores que Inducen Dolor en Pacientes Graves

6. Estimulación Eje Hipotálamo-Hipófisis Activación Sistema Nervioso Simpático Incremento de Glucagon Fisiopatología del Dolor Agudo Taquicardia Hiperglicemia Degradación proteica Movilización adiposa

7. Existen más de 25 neurotransmisores que actúan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor Anestésicos locales Bloqueo neural mixto Neostigmina Receptores muscarínicos Neuronas Colinérgicas Clonidina Receptores Alfa2 Ketamina Receptores NMDA Analgésicos opioides Receptores opioides Espacio epidural

8. Respuesta al Estrés Quirúrgico • La respuesta al estrés se manifiesta más en el postoperatorio, con efectos mayores en los sistemas cardiovascular, inmune y la coagulación • La anestesia y analgesia regional NO INHIBEN la liberación local de mediadores al estres dentro del sistema vascular • Analgesia efectiva sin afectación de la respuesta al estrés no es totalmente benéfica Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994

9. Consecuencias Patofisiológicas del Dolor Agudo

10. El Paciente Grave con Dolor ¿Qué tanto dolor tiene el enfermo grave? • Es difícil estudiar el dolor presente • Los pacientes tienen recuerdos vagos de UCI • Los pacientes no recuerdan su estancia • Los estudios retrospectivos de dolor no son validos científicamente

11. Causas de Dolor en UCI • Postoperatorio • Procedimientos de diagnóstico • Procedimientos terapéuticos • Por enfermedades agudas • Por enfermedades crónicas • Por estancia prolongada • Cambios de posición, aseo, baño

12. Dolor Secundario a Procedimientos • Punciones vasculares • Toma de muestras venosas • Gasometrías arteriales • Cateterismos • Intubación/Extubación • Broncoscopía • Sondas • Nasogástrica • Orogástrica • Vesical • Pleural • Gastro-enterostomías • Toma de radiografías, ultrasonidos • Admistración de medicamentos

13. Dolor a la Extubación en UCI Gacouin A y cols. Intensive Care Med 2004; 30:1340-7 • De 332 pacientes, solo 203 se pudieron valorar • Se usó Escala Visual Análoga • El dolor se asoció a: • SAPS II mayor de 36 (p=0.03) • Ventilación mécanica mayor de 6 días (p=0.002) • Dolor moderado (EVA >30 mm) en 73% • Dolor severo (EVA >50 mm) en 45% • El dolor se resolvió 1 hora después de extubación en la mayoría de casos • El dolor post extubación en la UCI es frecuente y debe de ser considerado para manejo analgésico antes de retirar el tubo, especialmente después de ventilación prolongada

14. Dolor por enfermedades agudas • Infarto agudo del miocardio • Pancreatitis • Trombosis mesentérica • Ulcera gástrica perforada • Embolia pulmonar • Embolia arterial periférica • Quemaduras • Fracturas • Trauma

15. Dolor por estancia prolongada • Puntos de apoyo • Múltiples sondas • Ventilación prolongada • Síndromes musculares agudos • Estrés

16. Dolor por Enfermedades Crónicas • Lumbalgia • Neuropatías • Fibromialgia y otros dolores musculares • Osteoartropatías • Cáncer

17. Dolor Intenso Esternotomía Toracotomía abierta Cadera Columna Laparotomía abierta Fracturas Dolor Moderado Pelvis Vascular periférico Heridas infectadas Toracoscopía Laparoscopía Dolor Postoperatorio en el Paciente Grave

18. Dolor Post Esternotomía en Cirugía CardiacaEfectos secundarios al dolor intenso • Isquemia miocárdica • Inhibición de la tos • Respiración superficial • Atelectasias • Hipoxemia • Retraso en la extubación

19. Valoración del Paciente Grave con Dolor • No todos los enfermos graves tienen dolor • Las escalas usuales para evaluar el dolor agudo y crónico no sirven en UCI • El equipo medico-enfermera no da importancia al dolor • El dolor no lo va a matar • El dolor no modifica su patología grave • El dolor cede con analgésicos p.r.n. • Está inconciente y no le duele • Está relajado y no le duele

20. Formas de Evaluación del Dolor en Pacientes Graves • Respuestas fisiológicas • Cambios bioquímicos • Mediciones conductuales • Informes del paciente • Informes del familiar • Informes del personal médico y de enfermería

21. Características Ideales en la Evaluación del Dolor del Paciente Grave • Sitio • Intensidad • Características • Irradiación • Factores que lo modifican • Respuesta analgésica • Efectos secundarios

22. Escalas Visuales y Gráficas para Evaluación del Dolor

23. Escalas Especiales para Pacientes Graves • Conductual • CAAS • COMFORT • MEMPHIS

24. Escala Conductual del Dolor en UCI Detroit Medical Center, 2000 Erdek MA. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:161

25. Escala de Evaluación del Dolor en Cirugía Cardiaca ¨CAAS¨ Pediatric Anesth 2004;14:336 Cuatro o mas puntos significan dolor. Ocho puntos es el máximo

26. Confiabilidad de los Componentes de CAAS Pediatric Anesth 2004;14:336 • Coeficiente de Correlación de Concordancia de Lin  95% Intervalo de Confidencia

27. Consideraciones para la evaluación del dolor del enfermo grave • Use las escalas habituales cuando sea posible • El informe verbal es el mejor indicador • Use la escala conductual solo en pacientes incapacitados para informar su dolor • Utilice una evaluación por un familiar, amigo o médico cercano al paciente • Si tiene dudas, administre analgésicos

28. Manejo del Dolor en el Paciente Crítico R e t o s • Paciente incapaz de comunicar su dolor • Intubado • Relajado • Sedación • Coma • Grave • Medición inadecuada del dolor • Analgesia insuficiente

29. Modos de Analgesia • Bloqueo de los impulsos aferentes en las vías neurales • Modulación de la integración en el SNC • Bloqueo de impulsos eferentes modulados por la respuesta neuroendócrina y el sistema nervioso simpático

30. Vías de Administración de Analgésicos y Drogas Adyuvantes • Oral, Sublingual, Transnasal • Opioides, No opioides, Adyuvantes • Endovenosa, Subcutánea, Intramuscular • Opioides • Fármacos no opioides • Adyuvantes • Rectal • Opioides, AINES, Antiepilépticos, Adyuvantes • Invasivas • Neuroaxiales • Interpleural • Bloqueo de plexos • Regional

31. Fármacos en Analgesia no Invasiva

32. Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva Drugs 2003;63:755

33. Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva Drugs 2003;63:755

34. Dexmededetomidina vs Propofol Sedación-Analgesia en pacientes con esternotomía media para CABG • Ramsay de 3 durante ventilación asistida o Ramsay 2, después de la extubación • Propofol en infusión de acuerdo al estándar de cada institución • Dexmedetomidina • 1 μg/kg en 20 min, seguida de 0.2 a 0.7 μg/kg/h + propofol p.r.n. • RESULTADOS • Niveles de sedación igual en ambos grupos • Solo 28% con dexmedetomidina requirieron morfina durante ventilación asistida • El 69% con propofol requirió morfina (p <0.001) durante ventilación • Los pacientes con propofol usaron 4 veces mas morfina • PAM bajo 3 mm Hg con dexmedetomidina y subió 9 mmHg con propofol • Taquicardia ventricular en el 5% de los tratados con propofol (p = 0.007) • Pacientes con dexmedetomidinina recibieron menos AINES, betabloqueo, antieméticos, epinefrina o diuréticos Herr DL. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17: 576-584

35. Analgesia RegionalOrganos Blanco • Anatómicos • Sitio de la lesión • Nervios de la región afectada • Farmacológicos • Nociceptores • Nervios mixtos • Plexos nerviosos • Ganglios neurales • Segmentos de la médula espinal

36. Fármaco-Fisiología del Alivio Neuroaxial del Dolor Anestésicos locales Bloqueo neural mixto Neostigmina Receptores muscarínicos Neuronas Colinérgicas Clonidina Receptores Alfa2 Ketamina Receptores NMDA Analgésicos opioides Receptores opioides Espacio epidural Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor

37. Sistemas Medulares de Analgesia Plasticidad del Sistema Nervioso Cortocircuito en cuerno dorsal

38. Técnicas Analgesia Invasiva • Bloqueos neurales • Neuroaxiales • Peridural • Intratecal • Mixta • De plexos nerviosos • Simple • Continuo

39. COMBINAR VIAS Y DROGAS Subaracnoidea Morfina + Fentanil + AL Morfina + Fentanil + AL + Clonidina Morfina + Clonidina Extradural Opioide + AL Opiode + AL + Adrenalina Opioide + AL+ Alfa2 AL + Ketamina Opioide + Opioide + AL Opioide + Neostigmina + AL Analgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCITécnicas Mixtas

40. Analgesia RegionalFármacos • Anestésicos locales • Opioides • Alfa2 agonistas • Otros fármacos no aprobados • Ketamina • Midazolam • Droperidol • AINES

41. BLOQUEOS Peridural continuo Subaracnoideo simple Peridural-Intratecal Subaracnoideo continuo FARMACOS Anestésicos locales Opioides Alfa2 agonistas Mezclas Técnicas Neuroaxiales

42. Fibras Aferentes Primarias

43. Concepto de Bloqueo Neural Diferencial Nodos de Ranvier Progresión del Bloqueo ANESTESICOS LOCALES

44. CONCEPTO DE ANALGESIA REGIONAL OPIOIDESitios anatómicos de los efectos analgésicos de los opioides • Cerebro • Area estriada, habénula, amígdala, formación reticular, puente, tálamo, sustancia gris periacueductal-ventricular • Corteza • Médula espinal • Sustancia gelatinosa • Nervios periféricos • Receptores opioides? • Terminaciones nerviosas libres • Receptores opioides?

45. Localización Medular de los Receptores Opioides

47. Ventajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial Opioide ¿ANTINOCICEPCION PURA? • ANALGESIA SELECTIVA SIN: • Bloqueo sensitivo • Bloqueo motor • Bloqueo simpático • CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON: • Mas intensos • Mayor duración • Menos efectos colaterales • EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE: • Union protéica • Efectos de eliminación hepato-renal • Inducción enzimática hepática

48. Opiodes Intratecales solos Modulación selectiva de fibras C y Aδ Mínima acción en axones de las raíces dorsales Potenciales somatosensoriales evocados permanecen intactos No hay bloqueo de la conducción neural Mínimo bloqueo simpático A.L. Intratecales Mejoran la antinocicepción opioide Modulan a los receptores opioides Mejora la unión de morfina al receptor К Acción de AL de los opioides? Meperidina Fenta y Sufenta? Progesterona potencia analgesia por sufenta IT Efectos Sinérgicos entre Opioides y Anestésicos Locales Intratecales

49. Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales* *Whizar LV y cols. PAC-2 de Anestesiología. 2001(9):47-57.

50. Dosis habituales de morfina intratecal The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: Seven years’ experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital Gwirtz KH et als. Anesth Analag 2000;88:599 Las dosis se establecieron en adultos con relación a talla y nivel de cirugía. Se redujeron en 0.1 mg en pacientes >65 años o debilitados, y se aumentaron en 0.1 mg en enfermos muy altos.