430 likes | 1.4k Views
Histeroskopik Uterin Septum Rezeksiyonu. Dr. Cüneyt Barut. Uterin septum sıklığı. En sık uterin malformasyondur İnfertil hastalarda: %1 Tekrarlayan düşüğü olan hastalarda: %3,3 . Uterin septum. Etkileri Tekrarlayan gebelik kayıpları 2. trimesterde gebelik kaybı
E N D
Histeroskopik Uterin Septum Rezeksiyonu Dr. Cüneyt Barut
Uterin septum sıklığı • En sık uterin malformasyondur • İnfertil hastalarda: %1 • Tekrarlayan düşüğü olan hastalarda: %3,3
Uterin septum Etkileri • Tekrarlayan gebelik kayıpları • 2. trimesterde gebelik kaybı • Erken doğum
Ne zaman tedavi 1- Düşük hikayesi olan hastalar: Başlıca tedavi endikasyonudur. 2- İnfertil hastalarda aşağıdaki durumların varlığında tedavi akıllıca görünmektedir. • > 35 yaş • Kötü obstetrik öyküsü olan hastalarda • İnfertilite değerlendirilmesi için yapılan diagnostk histeroskopi sırasında farkedildiğinde • ART tedavisi gerekli görülen hastalarda • ART’ye dirençli açıklanamayan infertilite Gynecol Obstet Fertil. 2007
Septum içeriği • Prospektif çalışma, 76 hasta • TV-doppler USG ve histopatolojik inceleme yapılmış • 82.8%’nde preoperatif doppler USG’de radial arterlere özgü septal vaskülarite, genişlemiş sinüsoidal ve kapiller alanlar görülmüş • Histopatolojik incelemede fibromusküler doku görülmüş • Uterin septum içindeki kas dokusunun irregüler kasılmaların kaynağı ve dolayısıyla artmış düşük oranının sebebi olabileceği ileri sürülmüş The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2001
Uterin septum cerrahisi • Genellikle damarlanma azdır, makasla kesilebilir. • Geniş ve kalın olanlarda rezektoskop, iğne elektrot veya lazer gerekebilir. • Kanamanın minimal olması için kesi ortadan yapılır. • Laparoskopi veya USG eşliğinde yapılmalıdır.
Bikornuat uterus – uterin septum • Kesin ayrım laparoskopi ile olur. septum: geniş fundus bikornuat: kalp şeklinde uterus
Uterin septum cerrahisi • Operatif histeroskopide monopolar enerji kullanılacaksa uterin distansiyon için elektrolit içermeyen sıvı kullanılır (glisin, mannitol gibi) • Cerrahiden 1-2 ay önce endometriumu inceltmek için GnRH analoğu, danazol oral kontraseptif başlanabilir.
Rezeksiyon durma zamanı • Her iki tubal ostium görülünce • Kanama başlayınca • Septum <1cm’den az kalınca • L/S’de histeroskopi ışığı görülünce • USG eşliğinde karar verilir
Kontraendikasyon • PID • Servikal kanser • Aşırı uterin kanama • Gebelik
Cerrahi sonrası prognoz • Gebelik oranı: %85-95 ------------------------------------------------------------------------------- • >6yıl gözlemsel çalışma • 21 primer infertilite, 33 tekrarlayan düşük,16 geç düşük veya erken doğum sonuç: • Primerinfertil hastada gebelik kaybını önler • Erken dönem gebelik kaybını azaltır • Geç dönem obstetrik problemlilerde term doğum oranını arttırır. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2003
Cerrahi sonrası prognoz • Prospektif, 61 primer infertil hasta • Gebelik: %41 • Canlı doğum: %29.5 • Spontan abort: %11.5 Fertility and Sterility 2004
Cerrahi sonrası prognoz • Retrospektif • Uterin septumu ve ‘tekrarlayan düşük veya infertilite öyküsü’ olan 26 hasta • 7 infertil hasta: gebelik:%43, canlı doğum: %29 • 19 tekrarlayan düşüğü olan hasta: gebelik:%95, canlı doğum: %72 J Obstet Gynaecol Can. 2006
Cerrahi sonrası prognoz • 48 hasta • Term gebeliğe ulaşan hasta sayısı belirgin olarak artar (20%’den 76%’ya). The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2004
Cerrahi sonrası prognoz • Cerrahi öncesi preterm doğum: %75 • Cerrahi sonrası preterm doğum: %8 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2007
Cerrahi sonrası prognoz • 75 hastaya uterin septum rezeksiyonu • 40 hasta gebelik istemiş, 30 spontan gebelik (%75). • Histeroskopik kontrolde %68’nde kavite normal Clin Exp Obstet Gynecol. 2006;
Küçük septum • Histeroskopik septum rezeksiyonu geçiren 730 hastayı (826 doğumu) içeren gözlemsel çalışma • Her iki tubal ostium birbirini karşılıklı görünceye kadar rezeksiyon yapılmış • Küçük septum (1.3-1.5 cm) :grup-A • Büyük septum :grup-B European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2007
Rezidüel septum tedavisi-1 • 94 hasta (2 veya > 2 düşüğü olan hastalar) • 1. grup: 58 hastanın ilk histeroskopide septumu tamamen rezeke edilebilmiş. (62%) • 2. grup: 36hastada rezidüel septum görülmüş (38%) • 3. grup: tekrarlyan gebelik kaybı olan veya gebe kalamayan rezidüel septumlu 29 hastaya 2. rezeksiyon yapılmış (29/36; 80.5%) Hum Reprod. 2006
Rezidüel septum tedavisi-2 Doğum oranları: • 1. grup: 44.8% (26/58) 2. grup: 19.4% (7/36) (P < 0.05). • 2. grup: 19.4% (7/36) 3. grup: 62.1% (18/29) (P < 0.05). • Rezidüel septumu kalan hastalara tekrar rezeksiyon yapıldığında başarı artar. Hum Reprod. 2006
Cerrahi sonrası ne zaman gebelik • Gebelik için genellikle en az 4-6 hafta beklenmesi önerilir. --------------------------------------------------------------------- • Retrospektif, 282 hasta • 133 hasta ilk 9 hafta içinde (grup A) • 93 hasta 10-16 hafta sonra (grup B) • 56 hasta > 17 hafta sonra (grup C) Fertility and Sterility 2008
ICSI/embryo transfer işlemine cerrahi sonrası hemen başlamak ile, >10 hafta sonra başlamak arasında fark yok.
Komplikasyonlar Sıvı yüklenmesi ve elektrolit dengesizliği: • En önemli komplikasyon • Serebral ödem, pulmoner ödem, koagülopati veya ölüme yol açabilir • Sıvı takibi şarttır. Sıvı açığı >750 ml olursa IV 10 mg furosemid verilebilir. >1000ml olursa işlem sonlandırılmalı
Komplikasyonlar • Servikal laserasyon • Monopolar nedenli genital yanıklar • Kanama: uterin kanamada foley kateter balonu 30 ml SF ile şişirilir ve 2-3 saat bekletilir • Enfeksiyon • Uterin perforasyon <1%.
Komplikasyon • Retrospektif çalışma, 925 hasta • Operatif komplikasyon: 25 hastada (2.7%) • En sık komplikasyon: Sıvı yüklenmesi. • Histeroskopik myomektomi ve uterin septum rezeksiyonlarında komplikasyon oranları sırasıyla 7.4 ve 4 kat daha fazla bulunmuş Obstetrics & Gynecology 2000
Komplikasyonlar • 25000 hastada 8 ciddi komplikasyon (% 0.03) (pelvik enfeksiyon, uterin perforasyon, mesane perforasyonu, ve hipokalsemik kriz/ göğüs ağrısı) JAMA 2002 • Myom ve septum için olan girişimlerde komplikasyon daha fazladır ve başlıca sıvı intravazasyonuna ikincildir. Sıvı açığı 750-1000 ml’ye ulaşınca işlem sonlandırılmalıdır. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology2006
Intraoperatif komplikasyonlar • 1- Vazovagal refleks: 1/300 • 2- Servikal travma • 3- Uterin perforasyon : 1/6000 En çok fundusta olur. Kanama çoğunlukla anlamlı değil. Basit perforasyon izlem ve geniş spektrumlu antibiyotik ile izlenebilir. Barsak ve büyük damarlara termal hasar da olabilir.
Intraoperatif komplikasyonlar • 4- Kanama : nedenleri a- Tenekulum ile tutulan serviks kısmından kanama b- Uterin perforasyon nedenli kanama c- İşlemin kendisine ait intrauterin kanama: Nokta koagülasyon ile kontrol edilebilir. Durmazsa foley kateter yerleştirilebilir
Uzun dönemli komplikasyonlar • 1- Enfeksiyon: 2/1000 • 2- Adezyon oluşumu: Sık, özellikle de karşı karşıya olan 2 myomun rezeksiyonu sonrasında çözüm: 2 ay süreyle RİA veya kombine oral kontraseptif • 3- Uterin rüptür
Uterin rüptür • Komplike olmayan submüköz myom veya endometriyal polip rezeksiyonu obstetrik sonucu değiştirmez • Uterin perforasyon ve/veya elektro-cerrahi, riski arttırır ama bağımsız faktörler değil. • Histeroskopik metroplasti sonraki gebeliklerde riski arttırır. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005
Uterin rüptür Uterin septum cerrahisi-1 • Bikornuat uterus ile uterin septumu ayırmak ve histeroskopik cerrahi sınırlarını görebilmek için eş zamanlı laparoskopi yapılmalıdır. • Ama laparoskopik kontrol, sonraki gebelikte rüptüre karşı koruyucu değildir. European J Obstet & Gyn Reprod Biol 2005 • Alternatif: USG myometriyal hasarı önlemek için kullanılabilir • En önemli aşama ne zaman durmayı bilmektir
Uterin rüptür Uterin septum cerrahisi-2 • Anlamlıkanamaolduğu zaman işlem bitirilmeli çünkü myometriuma ulaşılmıştır Obstet Gynecol 1989 • 1cm’lik septum üreme sonucunu değiştirmeyeceği için, <1cm.lik rezidüel septumkaldığında işlem sonlandırılmalıdır. European J Obstet & Gyn Reprod Biol 2005
Uterin rüptür tahmini-1 • Teorik olarak operatif histeroskopi ile sonraki gebelik arasındaki süre arttıkça skarın güçleneceği düşünülür. • Rüptürlerin > %50’sinde gebelik en az 1 yıl sonra olmuş. • 4 hafta aralarla seri USG takibi yapılanlarda rüptür tahmin edilememiş J Obstet Gyn Reprod Biol 2005
Uterin rüptür tahmini-2 • Histerosalpingogram veya USG takibi, operatif histeroskopi ile sonraki gebelik arasındaki sürenin uzatılması, elektif sezaryan, rüptür saptanmasında ve önlenmesinde etkili değildir. • Uterin perforasyon ve/veya elektrocerrahi uygulanmış histeroskopik metroplasti operasyonları sonrasında oluşan gebelikler rüptür açısından dikkatlice izlenmelidir J Obstet Gyn Reprod Biol 2005
Vaka takdimi • Çift serviks ile beraber (didelfik uterus değil de) uterin septa ve longitudinal vajinal septumu olan hasta • İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybı olan bu hastalar, uterin septum ve vajinal septum rezeksiyonu sonrası tedavi edilebilir The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2000
Komplet uterin septum • Retrospektif çalışma, 67 Komplet uterin septum ( serviks dahil) ve longitudinal vajinal septumlu hasta • Opere olmayan49 hastadan • 115 gebelik • Düşük % 27 • Erken doğum: %12 • Canlı doğum: %72 • Doğumu olmayıp sadece düşüğü olan sadece 5 hasta var. 44 hastanın en az 1 doğumu var • Asemptomatik olan hastalara veya ilk gebelik öncesi bu hastalara tedavi önermiyoruz Fertility and Sterility 2006
Komplet uterin septum • Vaka takdimi, İCSİ sonrası her iki kaviteye birer ET • sezaryan 34. haftada (ikiz gebelik) ve sezaryan sırasında septum rezeksiyonu • 6 hafta sonra kontrolde septum, kavitenin %40’nı kapsıyor • Gebelik komplikasyonu olmayan hastada profilaktik metroplasti gerekli mi ? • Sezaryan sırasında rezeksiyon (belki de septumun bir parçası, gerilmiş uterusun içinde kaldığından) başarılı olmayabilir. Fertility and Sterility 2006
Servikal septumu rezeke edelim mi • Retrospektif, 21 hasta • Servikal septum bırakılmış, uterin septum rezeke edilmiş • Gebelik düşünen 15 hastanın 14’ü canlı doğurmuş, biri devam eden gebelik • Uzun dönemli komplikasyon saptanmamış • Komplet uterin septumun servikal kısmına dokunmadan rezeksiyonu daha az morbidite ile birliktedir ve tatmin edici obstetrik sonucu vardır Fertility and Sterility 1999
Servikal septumu rezeke edelim mi • Servikal septumu makasla, uterin septumu histeroskopik olarak rezeke edilmiş 10 hasta. • 5 hastada toplam 8 gebelik, 2 term - 1 preterm doğum, 4 düşük 1 ektopik gebelik • Servikal septumu da içeren rezeksiyon güvenlidir. Ama obstetrik yararı ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006
Servikal septumu rezeke edelim mi • Servikal yetmezliğe, sekonder infertiliteye, kanamaya neden olur mu ? • Çok merkezli, randomize kontrollü klinik çalışma • 28 gebelik kaybı veya infertilite öyküsü olan komplet uterin septumlu hasta • Grup A: servikal septumu dahil uterin septumu rezeke edilen hastalar • Group B: servikal septumu hariç uterin septumu rezeke edilen hastalar Fertil Steril. 2006
Operasyon zamanı: grup-A: 36.4 +/-10.67 dakika grup-B: 73 +/- 14.40 dakika • Sıvı defisiti: grup-A: 456.66 +/- 165.68 mL grup-B: 673.84 +/- 220.36 mL. 2 pulmoner ödem, 3 anlamlı kanama (>150ml) • Üreme sonuçlarında anlamlı fark yok . • Servikal septumu rezeksiyona dahil etmek süreyi kısaltır, komplikasyonu azaltır Fertil Steril. 2006