1 / 131

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık)

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık) . Prof. Dr. Cihangir EREM KTÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı. Diyabette Özel Durumlar. Gebelik Cerrahi hazırlık Seyahat (Yolculuk) İlaç etkileşimi Yaşlılık Aşı uygulamaları

scott
Download Presentation

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık) Prof. Dr. Cihangir EREM KTÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

  2. Diyabette Özel Durumlar • Gebelik • Cerrahi hazırlık • Seyahat (Yolculuk) • İlaç etkileşimi • Yaşlılık • Aşı uygulamaları • Steroid kullanımı • Yoğun bakım hastaları

  3. Diyabette Özel Durumlarda Tedavi Yaklaşımı Değişkendir • Hekim /kurumun - Bilgi düzeyi - Tecrübesi • Toplumun standartları

  4. Diyabet ve Gebelik • Pregestasyonel DM (PGDM) • Gestasyonel DM (GDM)

  5. Diyabetlide gebelik=Pregestasyonel diyabet

  6. Gebelik diyabetojenik bir stres durumudur İnsülin (gebelik öncesi dozun yüzdesi) Doğum Gebelik haftası PGDM’da gebelik esnasında ve doğumdan sonra insülin ihtiyacında görülen değişmeler

  7. Gebeliğin Prognozu, Diyabetin Başladığı Yaş, Diyabet Süresi ve A1cdüzeyi ile İlişkilidir. Pregestasyonel Diyabette White sınıflaması* GRUPKRİTER A Diyet tek başına yeterli, diyabetin başlangıç yaşı ve süresi önemli değil B Başlangıç yaşı 20 ve süresi 10 yıl, komplikasyonsuz C Başlangıç yaşı 10-19 veya süresi 10-19 yıl,komplikasyonsuz D Başlangıç yaşı 10 ve süresi  20 yıl veya Anamnezde Retinopati /HİPERTANSİYON varlığı (preeklampsi olmayan) F Aşikar proteinürili (>500 mg/gün) nefropati R Proliferatif retinopati veya vitröz kanama R/F R ve F’nin beraber oluşu H Klinik aterosklerotik kalp hastalığı T Anamnezde renal transplantasyon *P.WHITE. DIABETES CARE. 3.394.1980

  8. Gebeliğin Diyabete EtkileriDiyabetik komplikasyonlarağırlaşabilir.

  9. Maternal Metabolizmanın Gebeliğin Sonucu Üzerindeki Etkisi (Pedersen/Freinkel Hipotezi) AnneFötüsYeni doğanÇocuk İnsülin Makrozomi Hipoglisemi Obezite  Plazma İnsülin IGT Glukoz A.Asitler Lipidler DM  Karışık Besinler P L A S E N T A

  10. Diyabet ve Gebelik Etkileşimi Anne: • Abortus • Vasküler sorunlar • Preeklampsi- Eklampsi • Polihidramnios • Sık üriner infeksiyon • Sezeryan doğum oranı • Erken doğum • Doğum travması • Diyabetik komplikasyonlarda artma ve ilerleme Fetüs: • Konjenital anomali • Ölü doğum • Intrauterin gelişme geriliği/ makrozomi • Doğum travması • Neonatal dönem sorunları (RDS, KMP, hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, polisitemi, ikter, siyanoz , hiperviskozite)

  11. Maternal Hipergliseminin Kısa ve Uzun Süreli Etkileri Gebelikte 1.TM Konjenital malformasyonlar 2.TM Fötal pankreatik gelişme (2. TM’da adacık hücre hipertrofi ve hiperplazisi) 3.TM Akselere veya orantısız fötal büyüme ve Ölü doğum riski Neonatal dönemdeHızlanmış fötal büyüme nedeniyle doğum travması Geçici hipoglisemi Hipokalsemi Geçici kardiyomiyopati Adolesansda Obezite IGT İnsülin direnci ve metabolik sendrom Erişkinlik döneminde Obezite Tip 2 DM Dornhorst A. Pract Diab Int 2003;20: 283-89

  12. Gestasyonun 38. haftasında doğum yapan DM’li annenin bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

  13. Pregestasyonel Diyabette Yaklaşım • Ekip: Hemşire, diyabetolog/iç hast. uzmanı, obstetrisyen/perinatolog, neonatolog, diyetisyen, gerektiğinse sosyal bakım uzmanı • Gebelik(Konsepsiyon)Öncesi: Eğitim, Komplikasyonların tedavisi, Glisemi regülasyonu • Gebelik Dönemi: 1- Antenatal vizitler: Glisemi kontrolü, Diyabetik ve potansiyel obstetrik komplikasyonlar, SMBG/CGMS 2- Tedavi • Doğum esnasında • Doğum Sonrası(Postpartum ve Laktasyon Dönemi)

  14. Konsepsiyondan Önce Diyabetliye Öneriler • Doğurganlık dönemindeki tüm diyabetliler aile planlaması kapsamında ve iyi glisemik kontrolde olmalı (B düzeyi) • SMBG • Preprandial Postprandial • 70 –100 mg/dl2.st <120 mg/dl • Plazma glukozu • Preprandial Postprandial • 80 – 110 (70-120) mg/dl 2.st <135 (130) mg/dl • HbA1c < % 6.5-7 Summary of revisionsforthe2011 ClinicalPracticeRecommendations DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

  15. Konsepsiyondan Önce Diyabetliye Öneriler (E düzeyi) • Planlı gebelik diyabet bakımını kolaylaştırır (2/3 plansız) • Gebelik planlandığında diyabet komplikasyonları değerlendirilmeli, varsa tedavi edilmeli • Konsepsiyon öncesinde • - Statin, ACEI, ARB, insülin haricindeki antidiyabetikler (OAD grup) ilaçlar kesilmeli (Metformin ve akarboz B, diğerleri C kategorisi) • - Folik asit 5 mg/gün başlanmalı (konsepsiyon öncesi en az 3 ay ve konsepsiyondan sonra en az 12 hf. süreyle). Gebeliğin 12 hf.dan itibaren gebelik boyunca ve doğum sonrası 6 hf. boyunca 0.4-1 mg/gün folik asit. • Eğitim. Konjenital malformasyon oranını azaltır. • (Eğit. alan grupta: 1-1.7 v.s Eğit. almayan grupta 1.4-10.9) Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

  16. Pregestasyonel Diyabette Tedavi • Tedavi hedefleri • Plazma glukoz • Hipoglisemiye yol açmadan: • Açlık 60– 99 mg/dl • Postprandial 1.st 100 – 129 mg/dl • 02.00-06.00 60– 99 mg/dl • HbA1c • Nondiyabetik düzeylerde (< %6.5 tercihen % 6) • *Witznitzer and Reece. 1999 < 90 * * < 120 < % 5 Tıbbi beslenme tedavisi Egzersiz Hipoglisemiyi algılayamama sorunu olanda hedefler biraz daha yükseltilebilir İnsülin KitzmillerJl et al. ADA ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare 2009; 32: (suppl ) S 22 * * Jovanovic. J Maternal-fetalneonatalMed 15: 26-34, 2004

  17. Tip 1 ve Tip 2 Diyabetli Gebelerde Glisemik Hedefler(TEMD Klavuzu-2010-2011) HbA1c ≤ %6.5 (tercihen %6)

  18. Diyabetik gebelikte TBT: ADA önerileri • Karbonhidrat, hipoglisemi ve ketonemi yapmadan; optimal glisemi kontrolünü sağlayan dozda(>175-200 g/gün) (açlık ketozu). • Protein, 1.1 g/kg/gün • Satüre yağ payı<%10; n-6 ve n-3 YA tüketimi artırılmalı (haftada en az 2 kez okyanus balığı) • Tüm gebelik süresince ek mineral, eser element ve vitamin alımı gıdalarla sağlanamazsa ilaç olarak verilmeli; özellikle vejeteryen gebeye B12 ve D vit. ; folatprekonsepsiyondan itibaren 600 µg/gün Summary of revisions for the 2011 Clinical Practice Reccomendations Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011 Kalori ihtiyacı; BKI, fizik aktivite , fetüsün büyüme hızı, annede hedeflenen kilo artışına göre bireyselleştirilir

  19. Diyabetik Gebelikte Beslenme Toplam günlük enerji ihtiyacını 18 pay olarak düşünürsek: 1 2 sabah 2 1 5 akşam 5 öğle 2

  20. Diyabetik Gebelikte Egzersiz: ADA önerileri Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations DiabetesCare; 34, suppl 1 , Jan 2011 • Yararı: İyilik hali ve kilo kontrolü sağlaması, fetal adipositeyi azaltması, glukoz düzeylerini iyileştirmesi • Öneri: Diyabetik komplikasyonlar, KVH yoksa 30 dak/gün, orta derecede abdominal kasları etkilemeyen, sırtüstü olmayan aerobik egzersiz • Kontrendikasyon: Dispne, baş dönmesi, vaginal kanama, amniyon sıvısı sorunu ya da abdominal kontraksiyon olanlar

  21. Gebelikte Medical Management of pregnancy complicated by diabetes. 2ª edition. Ed: L Javanovic. ADA1995 • Erken dönemde glukozuri ve glukoneojenik sustrat kaybına bağlı metabolik değişiklikler (özellikle gece) • Gebelik orta döneminde lipid kaynaklı enerji kaynakları kısıtlanır, insülin ihtiyacı artmaya başlar •Geç dönemde plasental kaynaklı kontrinsüler hormonların yol açtığı insülin direnci nedeniyle insülin ihtiyacı artar •Postpartum 48–72 saat süreyle insulin ihtiyacı hızla azalır •Postpartum değişen kilo, egzersiz ve emzirme nedeniyle insülin ihtiyacı yeniden belirlenmeli.

  22. Pregestasyonel Diyabette İnsülin Gebelik süresi (hafta) Doz ihtiyacı(Ü/kg/gün) 6-18 0.7 18-26 0.8 26-360.9 36- 401.6 Trimestre göre ihtiyacı olan insülin, total dozunun 1/2’si sabah; kalan 1/2’si öğle+akşam + gece olacak şekilde günde 3 veya 4 kez uygulanır

  23. Günlük insülin ihtiyacını • 18 pay olarak düşünürsek 3 Orta 3 Kısa 4 Kısa 5 Orta 3 Kısa Kısa 3pay Kısa 3pay Kısa 4 pay Orta 5 pay Orta 3 pay Gece Sabah Öğle Akşam Örnek: 0.8 Ü X 68 kg= 54 U/gün 54/18=3 (1 pay) Sabah: 12 Kısa etkiliÖğle: 9 U kısa Akşam: 9 U kısa Gece: 9U orta etkili +15 Orta etkili

  24. KLASİK YOĞUN İNSÜLİN (DÖRTLÜ ENJEKSİYON) TEDAVİSİ Regüler Regüler Regüler NPH Sabah Sabah

  25. Pregestasyonel Diyabette İnsülin: ADA önerileri • İntensif (Bazal- bolüs) insülin / CSII uygulama • KH sayımı ve fizik aktiviteye göre düzenlenmeli • Uzun etkili analog insülinler kullanılmamalı • Hızlı-kısa etkililer güvenilir ve etkili: 28 çalışma [4 glulisin, 7 aspart, 17 lispro v.s regüler insülin ] sonuçlarına göre etkinlik aynı, hipo daha az • İnjeksiyonlar abdomen veya kalçadan Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

  26. Sürekli Subkütan insülin infüzyonu(CSII) Fizyolojik insülinemiyi taklid Pancreas Delivery Basal Rate Öğün bolüsleri

  27. Sürekli Subkütan Insülin Infüzyon tedavisi (SCII)v.s Bazal-bolüs insülin tedavisi • Fetal prognoz daha iyi Journal de Gynecologie, 12(8):883-9, 1983 • Güvenlive etkili • Diabetes Care 24(12), 2001: 2078-2082 • Sık aralıklı insülin rejiminden farklı değil • Diabete Metab 12: 121-129, 1986 • Diab Nutr metab 6: 33-37,1993

  28. Pregestasyonel Diyabette Takip • Vizitler, 32. haftaya kadar 2 haftada bir,34. hf.dan sonra her hafta • Kan basıncı , ağırlık : Konsepsiyondan önce ve her vizitte • HbA1c : Konsepsiyondan önce ve her ay • Böbrek fonksiyonları: • Göz tetkiki : Konsepsiyondan önce ve her trimester • Tiroid fonksiyonu : • SMBG * : Sıklık, insülin tedavi protokolüne göre. Günde 3-4 kez yemek öncesi ve yatarken • CGMS* * : Tip 1 diyabette; bazı gruplarda(özellikle hipoglisemi unawareness, gebelik) SMBG’e ilaveten izlemde yardımcı olabilir * TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010 * * ADA önerisi Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011

  29. Tip 1 29 yaşında 21 haftalık gebe HbA1c % 5 0.7.U/kg/gün dozunda Bazal-bolüs ted. DM1 29 years 21 Week Humalog-6+4+6+(4) NPH-14 HbA1c- 5% DTI = 34 U/day Zaman CGMS, yüksek PPG ve nokturnal hipoglisemi saptanmasında yararlıdır.

  30. Pregestasyonel Diyabetlide Obstetrik Takip • Her vizitte obstetrik klinik değerlendirme •  8 ve 12. haftada US değerlendirme, 38. haftaya dek her 4-6 haftada bir tekrar • 32. haftada Doppler ölçümleri • 36. haftada (eğer vaskülopati varsa daha erken) Nonstress test (NST) başlatılmalı, haftada bir, 38. haftadan sonra hergün tekrarlanmalı • 32. haftada Fetal biyofizik değerlendirme ,gerekirse 38. haftadan sonra her gün •  32. haftadan itibaren her gün fetal hareket sayımı izlenmesi • 23 ve 32 haftada Fetal Ekokardiyogram Portuguese Consensus Report on Diabetes and Pregnancy. Ed. Carvalheiro M. SPEDM. 2ª Edition 1999.

  31. Pregestasyonel Diyabetlide Takip Doğum: –Zamanlama: 38. haftadan sonra (İyi glisemik kontrollü ve maternal/ obsetrik veya fetal komplikasyonu olmayanlarda) –Şekli: Vaginal (Makrosomia, fetal distress ve/veya maternal proliferatif retinopati ya da vasküler hastalık yoksa) –Intrapartum glisemik kontrol • Saatlik parmak ucu kan şekeri takibi • Kan glukozu 70–90 mg/dl veya  100 mg/dl • GIK (Glukoz+insülin+potasyum) infüzyonu (2-4 U/st) veya hızlı etkili analog insülin + % 5 Dextrose. TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010

  32. Glukoz- İnsülin-Potasyum infüzyonu(GIK) %10 Dextrose 500cc + 20 Ü regüler insülin + 10 mEq K 500 ml 50 gram glukoz20 Ü insülin 10 ml 1 gram glukoz 0.4 Ü insülin 100 ml/saat(10 gram glukoz,4 Ü insülin) İnfüzyon 5 saatte yenilenmek koşulu ile hızı, saatlik glisemi değerine göre ayarlanır

  33. Diyabet ve Gebelikte YaklaşımDoğum Sonrası • İnsülin ihtiyacı azalır, tedavi gebelik öncesi dozlar gözönüne alınarak yeniden düzenlenir • Laktasyon mümkün olan en kısa zamanda başlatılır. Karbonhidrat kapsamı 50g/gün arttırılır Summary of revisions for the 2010 Clinical Practice Reccomendations Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011

  34. Laktasyon Döneminde • Metformin (%0.4) süte geçer, mutlak kullanılacaksa emzirme ilacın kullanımından önce veya 3 saat sonra gerçekleştirilmelidir. • Glyburide ve glipizide süte geçmez • ACEI, ARB, statin , kalsiyum kanal blokeri verilmemeli Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeReccomendations DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

  35. PGDM lide Uygulama ve Takipte Sorunlarımız ? • Hangi diyabetliler gebe kalmamalı ? • PCOS ya da OAD kullanan Tip 2 diyabetli gebe kaldığında ilaçları kesilmeli mi?

  36. Diyabetiklerde Gebelik Kontrendikasyonları Yaşı> 35 yaş ve < 20 olan diyabetikler Glisemi regülasyonu kötü olanlar Gebelik başlangıcında ketoz gelişenler Tedaviye yanıtsız proliferatif retinopati Ağır nefropati-Renal yetmezlik İlerlemiş iskemik kalp hast.

  37. Başlangıçta ve gebelik süresince benzer Başlangıçtaki A1c değeri- Fetal anomali ilişkisi OR: 1.48 (95% CI 1.11 - 1.97) 0.006 İlk trimesterde OAD kullanımı, fetal anomali ile ilişkili değil Son A1c – perinatalmortalite ile ilişkili (MF hariç) OR : 1.65 (95%CI) 1.16 - 2.420.005 İnsülin kullanmak ya da OAD den insüline geçmek perinatalmorbiditeyi azaltmaktadır

  38. FDA gebelikte ilaç kategorileri Metformin : B Glyburid : B B: Hayvan çalışmalarındaki olumsuz bulgulara rağmen, kontrollü çalışmalar gebe kadınlarda artmış fetal anomali riski göstermemiştir veya yeterli insan çalışması yoktur ve hayvan çalışmaları fetal risk göstermemiştir. Fetal zarar olasılığı düşük ancak mümkündür.

  39. OAD kullanımı ve Gebelik MEDLINE (1966-Mart 2007) • Glyburide , glipizid (az miktarda) ve metformin plasentadan geçer; teratojenik değil • Glyburid etkin ve güvenilir olarak bildirilse de; % 18 gebede glisemik kontrolü sağlayamamış • Glipizid ve TZD ler için yeterli bilgi yok Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1174-80. Epub 2007 May 29.

  40. OAD Kullanımı ve Gebelik Metformin ve glibenclamid(glyburid) teratojenik değildir; ancak perinatalmorbiditeyi azaltmak için gebelik düşünüldüğü andan itibaren OAD(özellikle glibenclamid) kullanan diyabetlide insüline geçilmelidir. Diabetic Medicine. 24(3):253-258, March 2007. • A 10-year retrospective analysis of pregnancy outcome in pregestational Type 2 diabetes: comparison of insulin and oral glucose-lowering agents. *

  41. Gebeliği sınıflandır; • Diyabetik, kardiyovasküler, obstetrik komplikasyonları ve tiroid fonksiyonlarını araştır. • Yeme alışkanlığı, aktivite ve psikososyal problem varlığını gözden geçir • Gerekli laboratuvar tetkiklerinden sonra gebelik prognozu için hastayı bilgilendir • Tedaviye hasta katılımını sağlayarak, ekibin diğer üyeleri ile tedaviyi planla

  42. Gestasyonel Diyabetes MellitusTanım ve Problemin Önemi • İlk kez gebelikte başlayan veya tanımlanan, değişebilir ciddiyette karbohidrat intoleransı. • Tüm gebeliklerin % 2-7’si GDM ile komplikedir. • Prevalans: %1-14 (incelenen populasyon ve kullanılan tanı testleri) • Saptanamadığı veya uygun olarak tedavi edilmediğinde perinatal kayıp ve neonatal morbidite (hipoglisemi, hipokalsemi, polisitemi ve hiperbilirubinemi gibi) ve makrozomi riski • Gebeliklerin çoğunda konjenital anomali riski artmamıştır. • Hiperglisemi ağırlığı ile orantılı olarak doğum defekti riski  • GDM’li annelerde doğumdan sonra Tip 2 DM gelişme riski 

  43. Screening for Gestational Diabetes Mellitus in Northeastern Turkey, (Trabzon City)Erem C, Cihanyurdu N & Telatar M.Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43

  44. Gestasyonel Diyabet Prevalansı n:59 n: 49 n:10 Erem C & Telatar M. Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43

  45. Gestasyonel Diyabet Prevalansı (2010-2011) n:182 n: 147 n:35 n: 815 Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi

  46. Çalışma şeması 815 gebe GCT GCT(-), n=633 (%77,7) GCT(+), n= 182 (%22,3) GCT(-) Risk grubu yüksek gebe n=31 (%3,8) OGTT OGTT GCT(-), n=27 (%3,3) GDM, n=4 (%0,5) GDM, n=35 (%4,3) OGTT(-), n=147 (%18,0) GDM, n=39 (%4,8) Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi

  47. Gebelerde Yaş Gruplarına Göre GDM Prevalansı

  48. Sigara Kullanımına Göre GDM Prevalansı

  49. Gebelerde Gebelik Öncesi BKİ’ine Göre GDM Prevalansı

  50. Gebelikte Alınan Ağırlığa Göre GDM Prevalansı

More Related