TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE GASTRO -DUODENAL

1. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE GASTRO -DUODENAL Dirigé par: Pr RAHAL Présenté par: Dr BENCHAALAL - Dr BOUCHMAL

2. PLAN • INTRODUCTION ET BUTS DU TRAITEMENTS CHIRURGICALES • TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE DUODENAL -Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal -méthodes -Choix du traitement -Résultats • TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE GASTRIQUE -Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère gastrique -méthodes -Choix du traitement -Résultats • conclusion

3. INTRODUCTION ET BUTS Actuellement, les indications chirurgicales électives en matière d’ulcère peptique non compliqué sont limitées aux échecs du traitement médical et à la suspicion de malignité pour l’ulcère gastrique. Le but du traitement de la maladie ulcéreuse : -traitement définitif de la maladie ulcéreuse -diminution des récidives

4. LES BASES PHYSIOPATHLOGIQUE DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE DUODENAL • L’ulcère duodénal est due dans la majorité des cas à une hyper sécrétion d’HCL • l’hyper sécrétion d’HCL due à une : Double hyperstimulation nerveuse et hormonale des cellules fundiques : • hyperstimulation nerveuses par le nerf vague bloqué par la vagotomie • hyperstimulation hormonale de la gastrine antrale (déclenchée par la distension gastrique + aliments protidiques) bloquée par une antrectomie supprimant les cellules à gastrine

5. LE BUT DU TRT EST LA SUPPRESSION DE L’UNE OU DES DEUX COMMANDES VAGALE ET HORMONALE DE LA SECRETION ACIDE

6. METHODES • VAGOTOMIE • GASTRECTOMIE

8. VAGOTOMIE • VAGOTOMIE TRONCULAIRE BILATERALE (VTB) de DRAGSTEDT(1943) : - Dissection de l’œsophage - Section : - des 02 troncs du vague ant et post dans la région hiatale - des filets surnuméraires (nerf criminel de Grassi)

10. VTB DENERVATION DE L’ESTOMAC+TOUS LES VISCERES CPC  (spasme pylorique, estomac de stase, lithiase biliaire, diarrhée post vagotomie) un geste de drainage  PYLOROPLASTIE ou GEA

11. PYLOROPLASTIE *Méthode de Heineke-Mikulicz L’anneau pylorique est mis en tension par deux pinces d’allis (sur les bords sup et inf de la face ant de pylore ) La traction sur ces pinces soulève la face ant du pylore

12. Incision longitudinale, antérieure, antropyloroduodenalesuivant l’axe de tube digestif d’abord du coté antralà mi-hauteur de l’anneau pylorique ,longueur : 5à6 cm centrée sur le pylore d’égale longueur du coté duodénal et antral

13. Suture • la mise en tension vers le haut et le bas transforme l’incision (verticale) • suture par des points séparés extramuqueux • le 1erpoint : est passé au milieu de l’incision aux angles drt duodénale et gche antral initiaux • la fermeture de la pyloroplastie nécessite : 8-10 points tous passés avant d’être noués • les nœuds sont posés du coté antral (évitant de déchirer la paroi duodénale ,moins épaisse + plus fragile)

14. une épiplooplastiede sécurité peut y être associée (sans caractère d’obligation ) • laisser en place une sonde gastrique positionnée ,soit immédiatement en amont de la pyloroplastie ;soit à travers le canal antrolpylorique.

15. *Pyloroplastie en fer à cheval selon Finney : Peut exposer à une protrusion intra murale du bord interne de l’anastomose rétrécissant le passage vers le duodénum Consiste en:

16. A. Tracé d’une incision arciforme à convexité supérieure centrée sur le pylore (D1+D2) B. Point angulaire supérieur du plan postérieur A B

17. C. Suture du plan postérieur (points noués à l’intérieur)D. Réalisation d’une pyloroplastie C D

18. GASTRO-ENTERO -ANASTOMOSE • Gastro-jejunale • Postérieure • Pré pylorique • Iso péristaltique

19. 2) VAGOTOMIE SELECTIVE (VS) Principe : • Dénervation gastrique • Préserve l’innervation vagale extragastrique: hépato-biliaire+ intestinale • Associée à une pyloroplastie ou GEA • Abandonnée (temps op élevé +effets IIaires) • Résultat comparable à la VT

20. Vagotomie sélective antérieure Vagotomie sélective postérieure

21. Vagotomie sélective antérieure : branche gastrique directe sur le bord gauche de l’oesophage Vagotomie sélective postérieure. Probabilité de vagotomie incomplète (branche criminelle de Grassi)

22. 3)VAGOTOMIE SUPRA SELECTIVE (VSS)= VAGOTOMIE PROXIMALE=VAGOTOMIE FUNDIQUE Principes : Dénerve les cellules pariétales et respecte l’innervation de l’antre qui assure la vidange gastrique (dénervation du fundus région acidosécrétante, épargnant la région antropylorique et les autres viscères )

23. La technique: • Dissection de l’oesophage abdominale • Effondrement de la pars flaccida du petit épiploon • dénerver la petite courbure gastrique 6 cm en amont du pylore en respectant la dernière branche du nerf de Latarjet, l’oesophage sur 6 cm de hauteur et la grande courbure sur 6 cm à partir de l’angle de His. • La section de la branche proximale de la patte-d’oie est fondamentale car elle innerve exclusivement les cellules pariétales .

25. Avantage : • Pas de geste de drainage • Inconvénients : • Difficile chez l’obèse • Ulcère ischémique géant • Risque de dévasculariser la petite courbure  sa nécrose • Reflux gastroesophagien post op • Des testes de qualité préopératoire pour : • Vérifier le caractère complet de la vagotomie

26. 4)SEROMYOTOMIE ANTERIEUR + VAGOTOMIE POSTERIEUR DE TAYLOR • Principe : • Les branches nerveuses issus du nerf de LATARJET parcourent obliquement la séreuse et ne pénétrant dans la muqueuse gastrique que 02cm à gche de la petite courbure • Préserve les filets antropylorique du nerfs de LATARJET antérieur permettant le fonctionnement de la pompe antropylorique

27. Technique: • La séromusculeuse gastrique est incisée parallèlement à la petit courbure à 15 mm de son bord libre, de l’angle de His à la patte d’oie • Une suture séromusculaire gastrique d’enfouissement • décalée empêche la réinnervation, source de récidive ulcéreuse

28. Séromyotomie antérieure

29. 5)VAGOTOMIE AVEC ANTRECTOMIE • VTB + antrectomie (supprime la commende nerveuse + hormonale) • Rétablissement de la continuité par anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunal

30. B .GASTRECTOMIE • Exérèse gastrique limitée à l’antre (antrectomie) diminuant les séquelles fonctionnelles des gastrectomie des 2/3 • une vagotomie tronculaire (VT) est obligatoirement associée (évite l’ulcère anastomotique)

31. Rétablissement de la continuité 1.Anastomose gastroduodénale selon: • PEAN termino-terminal à bouche inférieure si le duodénum est de bonne qualité (BILROTH.I ) 2.Anastomose gastro-jéjunale a. termino-latérale:-à bouche totale (sur toute la tranche gastrique) type POLYA -à bouche partielle (sur une partie de la tranche gastrique ) type FINSTERER (BILROTH.II)

32. Anastomose gastro-duodenaletypepean Anastomose type polya Anastomose type fenesterer

33. INDICATIONS CHIRURGICALES • Echec d’un TRT médical bien conduit • ulcère résistant au antibiotiques • récidive infectieuses des l’arret du TRT répété • rechute • Présence de maladie nécessitant un TRT à base d’AINS au long cours + patient âgé ( VHS) • conditions économiques défavorables • survenue des complications

34. CHOIX DE TECNIQUE • VTB : • plus simple et plus rapide en urgence si complication • taux de récidives plus faibles • séquelles fonctionnelles plus nombreuses • VSS :TRT chirurgical de choix d’UD chronique non sténosant résistant au TRT médical

35. ELEMENTS MODIFIANT LE CHOIX DE LE TECHNIQUE : • conditions anatomiques locales : obésité et sténose du pylore peuvent contre-indiquer une VSS • patients âgés ou athéroscléreux: risque de nécrose de la petite courbure gastrique en cas de VSS fait préférer une Séromyotomie antérieure • l’ expérience du chirurgien (VSS peu réalisée )

36. RESULTATS • MORTALITE : • 0.3 % VTB • 0.5% VSS et Taylor • 1% V-A • 2% gastrectomie • MORBIDITE • Elevée représentée par : • CPC perop: • Plaie de l’œsophage • Plaie de la rate et du foie gche si vagotomie • Plaie de la VBP si gastrectomie

37. CPC post op( fonctionnelle ) • Surtout si V-A • Moindre si VSS et TEYLOR : • Dumping syndrome • Diarrhées (TVB) • Anémie • Sd de petite estomac • Sd de l’anse afférente • Reflux biliaire • Kc du moignon gastrique • Lithiase vésiculaire

38. RECIDIVES (En 15-20ans ): • V-A = 1% • Gastrectomie 2/3 = 5% • VTB = 20% • VSS = 30%

39. Le retentissement des séquelles fonctionnelles de la chirurgie ulcéreuse est évalué selon la classification de VISICK en (04) stades Stade 1: parfait Stade 2 : bon résultat + trouble intermittent imposant un régime et /ou TRT médical Stade 3: trouble permanant imposant des médicaments Stade 4: récidive ou nécessité de chirurgie ( TRT du symptôme fonctionnels)

40. Traitement chirurgical de l’ulcère gastrique

41. Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère gastrique • l’acidité gastrique intervient peu dans la genèse de l’UG • HP est responsable dans 70% des UG • Diminution des facteurs de défenses de la muqueuse gastrique +++ • Les AINS sont responsable dans la majorité des ulcère HP négatif • Risque de dégénérescence est de 1 à 5% (intérêt des biopsies multiples) • Imposant l’exérèse de tout l’ulcère gastrique résistant aux TRT médical

42. METHODES • GASTRECTOMIE: • Préférer les antrectomieaux gastrectomies des 2/3 (limite les séquelles fonctionnelles ) • La gastrectomie ¾ subtotale • Exérèse atypique: • Gastrectomie en « gouttière » ou en « selle » • Excision de l’ulcère « ulcérectomie » • Associée à unevagotomie, voire pyloroplastie • Les gastrectomies polaires supérieures indiquées pour les ulcères du cardia nécessitant une vagotomie +pyloroplastie

43. Gastrectomie atypique en selle Gastrectomie polaire superieur

44. VAGOTOMIE : Associe à une exérèse localisée de l’ulcère ou à une antrectomie VSS n’est faisable que pour l’ulcère de la portion verticale de l’estomac

45. CHOIX DE TECHNIQUE • La classification de JOHNSON guide le choix thérapeutique: • Type 1 : ulcère antral ou du corps • Type 2 : ulcère gastrique + ulcère duodénal • Type 3 : ulcère pré pylorique

46. CHOIX DE TECHNIQUE Type 1 : (U.antral ou du corps) - gastrectomie partielle (si possible ) -antrectomie - vagotomie est associée (évitant l’ulcère anastomotique ) Type 2: (UG+UD) -antrectomie + VTB (le meilleur ) Type 3:(l’ U.prépylorique se comporte comme l’ulcère duodénal ) et sera traité de la même façon, c à d antrectomie+anastomose -Excision de l’ulcère + vagotomie (VSS ou Séromyotomie)

47. N.B: Les ulcères juxtacardiaux nécessitent une gastrectomie polaire supérieure+obligatoirement une VT (évite l’ulcère anastomotique)+ une pyloroplastie. Les ulcères sous-cardiaux ,la grande tubérosité ou la grande courbure doivent être enlevées par une gastrectomie typique ,au mieux antrectomie+VT tronculaire. Les ulcères pré pyloriques seront traités comme les ulcères duodénaux

48. RESULTATS • Les résultats des études prospectives ont montré que la gastrectomie selon Pean est le TRT de choix de l’ulcère antral. • Les gastrectomies ont un taux de mortalité inférieur à 3% , les récidives à 15 ans d’environ 5%. • Après VT ,excision de l’ulcère la mortalité est les résultats fonctionnels sont comparables. • Cependant, le taux de récidives est environ de 10% • Les résultats sont classés en 4 stades selon VISIK.

49. CONCLUSION • L’éradication d’Helicobacterpylori par les antibiotiques a transformé l’histoire naturelle de lamaladie ulcéreuse gastroduodénale. • Actuellement, les rares indications chirurgicales électives pour ulcère peptique non compliqué ;sont limitées aux échecs du traitement médical et à la suspicion de malignité pour l’ulcère gastrique.

50. Merci