Taller de formació de formadors

1. Taller de formació de formadors Atenció comunitària de la depressió

2. INTRO: Impacte sanitari i social de la depressió

3. Epidemiologia: Estudi ESEMeD / SAMCAT, 2002 Demanda atesa pels serveis de salut • A Catalunya el sistema sanitari és molt accessible i es consulta més per problemes de salut mental, tant a l’atenció primària com a l’atenció especialitzada. • 11% consulten el metge de capçalera, un 9,6% són atesos pel psiquiatre i un 16,2% són atesos conjuntament per la primària i salut mental.

4. Estat de salut de la població major de 15 anys a Catalunya, ESCA

5. Principals trastorns crònics que pateix o ha patit la població de 15 anys i més, per sexe. ESCA, 2012

6. Restricció de l’activitat habitual el darrer any, segons el problema de salut principal que ha causat la restricció, per sexe. Catalunya, ESCA 2012

7. Consum de medicaments els dos dies anteriors a l’entrevista en població de 15 i més anys, segons grup terapèutic, per sexe. Catalunya 2012

8. Mortalitat per suïcidi a Catalunya

9. Resultats càrrega mundial de les malalties (WHO,2008)

10. Comorbiditat de la depressió amb altres malalties cròniques. Investing in Mental Health, WHO 2008

11. Estudi DASMAP, 2006 Prevalença TM /any en Atenció Primària

13. Cost de la depressió a Catalunya (2006) • El cost total de la depressió va ser de 736.003.083 euros (0,38% del PIB del 2006). • La depressió és un problema prioritari per al sistema de salut, i té repercussions importants en altres sectors econòmics • Costos directes: • 65% medicaments • 26% At. Primària salut • 9% atenció especialitzada ambulatòria i hospitalària • Costos indirectes: • 61% incapacitat permanent • 34% incapacitat laboral temporal • 5% mortalitat Les pèrdues de productivitat laboral per incapacitat temporal es valoren al voltant de 200M€ l’any Costos indirectes: 579.782.572 € (79%) Costos directes: 156.220.511 € (21%) (prop del 2% del pressupost de salut)

14. La depressió, una malaltia prioritzada en el Pla de Salut 2011 – 2015 • L’abordatge de la depressió s’ha prioritzat entre les 10 malalties més prevalents a Catalunya (Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat). • S’ha elaborat la versió catalana de la GPC de la Depressió, especialment adaptada per l’Atenció Primària de Salut. • S’han definit les rutes assistencials en els diferents territoris de Catalunya, amb el consens de tots els serveis implicats. • S’està elaborant la Guia de Pacient Expert en Depressió, que es portarà terme l’any 2014. • És una prioritat en el projecte de millora de la resolució de l’APS, que forma part del Pacte d’Accés i Resolució Territorial.

15. BLOC 1: Detecció/diagnòstic

16. Abordatge de la depressió: una visió des de l’Atenció Primària

17. @GPC Depressió Major. Procés diagnòstic Mini-interview screening Cribatge senzill Mini-interview Mòdul Dep. Major. Diagnòstic Avaluació activitat global: EEAG Diagnòstic diferencial Dol, secundària, bipolar, alcohol Risc suïcidi: mòdul MINI Valoració severitat PHQ-9

18. Cribratge de la depressió: situacions de risc en què està indicat • S’ha de tenir en compte la possibilitat de patologia depressiva en persones amb factors de risc:  antecedents de depressió,  malalties físiques discapacitants,  altres problemes de salut mental significatius. • De forma general no es recomana el cribratge de la depressió, ja que existeixen dubtes raonables sobre la seva efectivitat a l’hora de modificar el curs de la malaltia si no s’acompanya de mesures de seguiment. • Els qüestionaris a utilitzar haurien d’incloure, com a mínim, dues preguntes referents a l’ànim i a la capacitat de gaudi de la persona.

19. Detecció de la depressió. Preguntes de cribratge.

20. Un cas clínic...

21. Diagnòstic de la depressió: criteris diagnòstics DSM-IV TR Cinc o més dels següents símptomes seran presents durant la major part del dia, durant un període d'almenys 2 setmanes consecutives Els símptomes han de generar preocupació o discapacitat clínicament significativa en les àrees social, professional o altres esferes del funcionament

22. Instruments d’avaluació @GPC Depressió Major • MINI: Diagnòstic. - Depressió - Suïcidi • EEAG: Funcionament global (activitat psicosocial, social i laboral): 2 components: símptomes i activitat • PHQ-9: Gravetat/Canvi

23. Detecció, avaluació i maneig del risc de suïcidi. Mòdul de risc de suïcidi de la M.I.N.I.-interview (Mini International NeuropsychiatricInterview). Durant l’últim mes: • C1 Ha pensat que seria millor morir-se o ha desitjat estar mort? NO SI 1 • C2 Ha volgut fer-se mal? NO SI 2 • C3 Ha pensat en el suïcidi? NO SI 6 • C4 Ha planejat suïcidar-se? NO SI 10 • C5 Ha intentat suïcidar-se? NO SI 10 Al llarg de tota la vida: • C6 Alguna vegada ha intentat suïcidar-se? NO SI 4 • Puntuació de 0-33 Punts de tall: Risclleu: 1-5 punts Riscmoderat: 6-9 punts Riscalt: ≥ 10 punts

24. EEAG: escala d’avaluació de l’activitat global

25. PHQ-9

26. Utilització de Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Interpretació de la gravetat de l’episodi depressiu segons la puntuació obtinguda: • <10: símptomes depressius mínims o lleus • 10-14: depressió lleu • 15-19: depressió moderada • 20-27: depressió greu

27. Avaluació inicial del pacient amb depressió: context personal i social. Comorbiditat mèdica. Ús de substàncies. Descartar bipolaritat

28. Diagnòstic diferencial amb altres categories diagnòstiques específiques i amb l’existència de malestar emocional • Diferenciar d’altres situacions • Tristor normal • Dol: ha presentat una pèrdua • Trastorn adaptatiu: estrès identificable • Trastorn Bipolar • Antecedents fases maníaques o hipomaníaques • Antecedents familiars de trastorn bipolar • Comorbiditat amb abús de substàncies, especialment alcohol

29. Algunes reflexions crítiques entorn al diagnòstic de depressió

30. Què és la depressió (1) • El diagnòstic de «depressió» fa referència a un constructe ampli i heterogeni, basat en l'acord d'experts que ha anat variant al llarg dels anys. • El diagnòstic es basa en complir una sèrie de condicions i criteris recollits a les classificacions internacionals (DSM IV TR i CIE10). • El diagnòstic no es pot sustentar ni en dades de laboratori, ni en proves complementàries. • Tampoc demana l’experiència subjectiva del pacient per fer el diagnòstic.

31. Què és la depressió (2) Parlar de depressió transmet una idea de senzillesa en el diagnòstic i d'especificitat del tractament, pels fets de que: • El diagnòstic en aquestes classificacions es basi exclusivament en complir una llista de requisits i símptomes, sovint reduïts a un valor numèric • El tractament sigui majoritàriament amb els fàrmacs denominats antidepressius Però la realitat és més complexa i cal anar més a fons per comprendre-la.

32. Classificacions internacionals i depressió (1) • Ja fa anys van optar per ajuntar depressió reactiva i depressió melancòlica sota el nom de trastorn depressiu major, sense diferenciar entre endogen i reactiu, o entre neurosi i psicosi, estructures que fins llavors la psiquiatria considerava radicalment diferents. • Però la realitat demostra que són molt diferents el trastorn depressiu major lleu i moderat (més a prop de lo reactiu, amb bona resposta al placebo) que el greu.

33. Classificacions internacionals i depressió (2) • El DSMIV TR i la CIE 10 representen uns sistemes útils per a les finalitats classificadores per a les que es van crear, ja que permeten classificar els TM i certes problemàtiques humanes. • Però diagnosticar implica una comprensió més enllà de classificar. • Cal evitar l'afany de diagnosticar, és més important la veritable trobada amb el/la pacient que la recerca minuciosa d'un diagnòstic específic sense un sentit ulterior útil per a ell/ella.

34. Fàrmacs i depressió • La depressió respon millor al placebo que les altres malalties. Usualment la resposta al placebo, en els assaigs clínics de depressió, oscil·la entre el 30-40%. • En pacients greument deprimits els fàrmacs antidepressius són notablement superiors. • Però en els pacients amb trastorn depressiu menys greu o amb episodis de curta durada, la resposta a placebo és al voltant del 50% i, sovint, no distingible de la resposta al fàrmac antidepressiu. • S’han detectat importants biaixos de publicació sobre l’efectivitat dels fàrmacs antidepressius.

35. Augment de la prevalença de depressió • L’actual progressió de la depressió és deguda a causes psicosocials com l'envelliment de la població, l’increment de factors de risc (atur, pobresa, migracions, manca de suport familiar i social), l'augment de l'abús de substàncies, la soledat i la ruptura de xarxes socials. • Els fàrmacs anomenats antidepressius es consumeixen cada vegada més, es troben any rere any entre els més prescrits pel Sistema Nacional de Salut, i generen una important despesa.

36. El pacient deprimit a l’ atenció primària: detecció, diagnòstic i criteris de derivació

37. El pacient deprimit a l’ atenció primària (1) • L'especial proximitat i coneixement entre el pacient i el professional de la medicina o infermeria d'AP i la continuïtat en l'atenció en diferents moments de la vida ofereixen un entorn immillorable per, en molts casos, contenir i acompanyar en la recerca del sentit vital profund de l'alteració de l'estat d'ànim que mou el pacient a consultar.

38. La longitudinalitat: una fortalesa de l’atenció primària • La longitudinalitat és la relació personal que s’estableix a llarg termini entre el professional i el pacient. • Els pacients identifiquen als professionals sanitaris com “els seus”. BarbaraStarfield

39. La longitudinalitat... • en el temps (dimensió longitudinal vs. transversal) • en la “mirada” holística • en la diversitat de rols del pacient • en varietat de contexts • en varietat d’instruments terapèutics .... permet acostar-nos a la COMPRENSIÓ GLOBAL DEL PACIENT

40. Longitudinalitat Avantatges: • No hi ha pressa per abordar un tema si no és el moment • Ja tornarà, o el tornem a citar • Buscar el moment més adequat • Estar en les crisis i “veure-les venir” Inconvenients: • No saber gestionar-la, • Fer al pacient depenent, col·lusionar-hi. • Dificultat per diferenciar-se: endur-se’l “a casa”

41. El pacient deprimit a l’atenció primària (2) Així és possible col·laborar amb el pacient en el Procés de: • Acceptar el malestar emocional quan és normal (la tristesa normal, inherent a l'experiència humana). • Apropar-se al significat del què li passa i la seva relació amb alguna circumstància viscuda que, d'entrada, pot no ser evident per al consultant. • Acceptar un tractament farmacològic quan calgui.

42. Prevalença del trastorn depressiu i distímia • Estudis en població general d'Europa occidental: 12,8 i 4,1% respectivament, més freqüents en les dones (16,5 i 5,6%). • Estudis en població consultant de medicina general, en un estudi multicèntric realitzat en 15 països corresponents a diferents cultures d'arreu del món: 10,4% i 2,1% respectivament. • En el nostre país en població adulta consultant són 14,7% per a depressió major y del 4,6% per a distímia.

43. Cronicitat i T depressiu major. Estudi poblacional* • El 50% de pacients amb un primer episodi depressiu es recuperen i no recauen ja més al llarg de la seva vida. • El 35% dels casos presenten un o més episodis al llarg del temps pel que passa a ser un trastorn depressiu major recidivant. • El 15% no arriba a remetre l'episodi i es classifica com a trastorn depressiu major crònic. * Eaton WW, Shao H, Nestadt G, Lee BH, Bienvenu J, Zandi P. Population based study offirst onset and chronicity in major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 513-520.

44. Classificació dels T. depressius • Segons el número d’episodis: episodi únic o recidivant. • Segons la intensitat dels símptomes i la seva durada: trastorn depressiu major, distímia, etc. • Segons la seva gravetat: subclínics, lleus, moderats i greus amb o sense símptomes psicòtics.

45. Diagnòstic diferencial del T. depressiu major • Causes d’ origen orgànic • Causes per consum de substàncies • Dol • Trastorn adaptatiu • Trastorn bipolar • Secundari a altres malalties mentals • Distímia/ciclotímia • Tristesa normal

46. Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes depressius (1) • Neurològiques: malaltia d’Alzheimer, Parkinson, Wilson i Huntington, esclerosi múltiple, AVC, tumors i traumatismes cranials, hidrocefàlia normotensiva, miastènia gravis... • Endocrines: hipo i hipertiroïdisme, hipo i hiperparatiroïdisme, malaltia d’Addison, hipogonadisme, diabetes mellitus, porfíria aguda intermitent... • Cardiovasculars: miocardiopaties, infart de miocardi, insuficiència cardíaca...

47. Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes depressius (2) • Reumatològiques: lupus eritematós sistèmic, artritis reumatoide, arteritis de cèl·lules gegants. • Infeccioses: SIDA, encefalitis, tuberculosi, mononucleosis infecciosa, hepatitis, neurosífilis, quadres virals... • Oncològiques: càncer de pàncrees, altres tumors abdominals, neoplàsies cerebrals... • D’altres: anèmies, dèficits vitamínics, síndrome carcinoide...

48. Substàncies que poden induir depressió (1) • Fàrmacs cardiovasculars: reserpina, propanolol, alfa-metildopa, clonidina, hidralazina, blocadors dels canals del calci, hipocolesterolemiants, digital, IECA • Antiinfecciosos: interferó, isoniazida, metronidazol • Antiinflamatoris: AINE • Hormones: anticonceptius orals, corticoides, esteroides anabolitzants, extractes tiroïdals.

49. Substàncies que poden induir depressió (2) • Antineoplàsics: asparaginasa, vinblastina, vincristina i altres • Psicofàrmacs: neurolèptics, benzodiazepines • Substàncies d’abús: alcohol, cocaïna, opiacis, amfetamines (abstinència) • Intoxicacions: plom, benzè, mercuri, bismut, quinina, monòxid de carboni • D’altres: anticolinèrgics, metoclopramida, cimetidina, L-dopa, disulfiram

50. Criteris diagnòstics del trastorn d’adaptació (DSM-IV-TR) • Símptomes emocionals o comportaments en resposta a un estressant psicosocial identificable (agut o crònic). • Els símptomes apareixen en els 3 mesos següents a la presència de l’estressant i no persisteixen més de 6 mesos després de la fi de l’estressant. • Els símptomes consisteixen en un malestar major del que es podia esperar i/o un deteriorament significatiu de l’activitat social, laboral o acadèmica. • Els símptomes no compleixen criteris per a altre trastorn del eix I. • Els símptomes no són deguts a un dol.