Det borgernære sundhedsvæsen – opgaven vokser Oplæg fra Københavns Kommune

1. Det borgernære sundhedsvæsen – opgaven vokserOplæg fra Københavns Kommune Sundhedschef Jens Egsgaard Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune

2. Udviklingen i sundhedsvæsnet Demografi og sygdomsudvikling Sundhedslov Hospitaler • øget specialisering • accelererede forløb • øget ambulant aktivitet • Fælles Akut Modtagelser • nye opgavefordeling • ændrede finansieringsformer • flere ældre • vækst i kronisk sygdom Kommunerne ind i sundhedsvæsnet

3. Palliation De kommunale sundhedsopgave Rehabilitering Kronisk sygdom Kræft INDLÆGGELSE Opfølgning efter udskrivelse Genoptræning Akut PlejeEnhed Opfølgende hjemmebesøg Geriatrisk tilsyn Akut forværring Tværsektoriel UdredningsEnhed Akut plejeenhed Tidlig indsats Sygepleje Plejehjem Rehabilitering Kronisk sygdom Borgerrettet forebyggelse Nye modeller – tættere på hospitalet

4. 1. BORGERE MED KRONISK SYGDOM Rehabilitering til borgere med KOL, Type 2 diabetes og hjerte-karsygdomme funderet i tværsektorielle forløbsprogrammer Drift - Infrastruktur etableret - Forløbsprogrammer er implementeret 2. DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT Tidlig opsporing, forebyggelse af indlæggelser, akut indsats – opgaveflytning nødvendiggør nyt samarbejde med sekundær sektor Under udvikling - Infrastruktur under udvikling - nye modeller testes Kommunal modeludvikling

5. 2006 2011 Kommunale Sundhedslandkort - København Før og nu Sundhedshus Sygepleje- klinik Specialiseret trænings- center Center for Kræft og Sundhed Forebyggelsescentre Akut plejeenhed

6. ’Den ældre medicinske patient”bridging the gap between hospital and home” Den ældre medicinske patient

7. Akutplejeenhed København (APE) Formål Forebygge (gen)indlæggelser gennem tilbud om midlertidigt døgnophold Målgrupper • Færdigbehandledeborgere fra hospitalet med behov for sygepleje døgnet rundt • Hjemmeboende borgere med faldende funktionsniveau henvist fra egen læge og vagtlæge Opbygning • 60 pladser • Sygeplejedækning døgnet rundt • To praktiserende læger tilknyttet – har ansvaret for borgerne under opholdet (efter samtykke) og superviserer personalet • Model for geriatrisk tilsyn på APE fra Hvidovre Hospital under udvikling. Succeskritier • Max. 10 % af borgerne (gen(indlægges • 80 % af borgerne er tilfredse med opholdet

8. Almen praksis Tværsektoriel udredningsenhed på Bispebjerg Hospital Hospital • Igangsættelse af behandling og medicingennemgang • Lægelig udredning og diagnosticering Kommune Borger/ patient • Vurdering og mobilisering • Sygeplejefaglig indsats • Koordineret hjemkomst og opfølgning • Helhedsvurdering

9. Etablering af tværsektoriel udredningsenhed (TUE) som alternativ til indlæggelse Tværsektoriel udredningsenhed (TUE) • 14% af alle akutte indlæggelser er forebyggelige og kan klares ved hurtig diagnostisk afklaring og/eller behandlingsstart (Kilde: Bispebjerg Hospital) • Bispebjerg leverer speciallægekompetencer og de fysiske rammer København leverer den sygeplejefaglige indsats i kommunal enhed placeret på hospitalet • Helhedsorienteret indsats hvor borgerens hele situation vurderes af kommunen, samtidig med at den lægelige udredning og indledende behandling foregår Resultat • Succeskriterie: Ca. 100 undgåede indlæggelser pr. måned • Besparelse på kommunal medfinansiering: Mellem 3 mio. kr. og 9 mio. kr. ved opfyldelse af succeskriterier.

10. Telemedicinsk sårbehandling • Samarbejde med Videncenter for sår på Bispebjerg Hospital • Udvikling og afprøvning af telemedicinsk sårbehandlingstilbud i kommunens sygeplejeklinikker • Fælles udarbejdelse af kliniske retningslinjer • Undervisning af kommunale sygeplejersker på Bispebjerg Hospital • Pilotafprøvning startet august 2011. • Bydækkende implementering i 2012 med målsætning om 400 gennemførte forløb. • Tæt monitorering af effekt Succeskriterier • Ensartet praksis blandt sygeplejersker • Hurtigere sårheling • Færre amputaitioner

11. Faglig kvalitet

12. Reducere antallet af forebyggelige indlæggelser fra plejehjemmene • Kvartalsvis ledelsesinformation – forebyggelige indlæggelser fra plejeboliger, midlertidige pladser, hjemmepleje og sygepleje • Udvalgte forebyggelige diagnoser • Pilotforsøg på 5 plejehjem i 2012 • Knap 100 forebyggelse indlæggelser i pilottesten • Resultat • Investering i praksisnær læring 0,5 mio. kr. i 2012 • Succeskriterier: • - 0,25 mio. kr. i 2012 og 0,25 mio. kr. 2013 • 30 pct. reduktion i antallet af forebyggelige indlæggelser

13. Kronisk sygdom Retningslinier for indsatsen

14. Eksempel fra ”Københavns Kommune” Sammensætning af den enkelte borgers behandlings- og rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer og behandling/rehabiliteringsgrænser Samarbejde om sundhedsindsatsen

15. Virker rehabilitering? Stratificerer vi rigtigt? Borgere med multisygdomme – (komorbiditet) Telemedicin Kronisk sygdom next practice

16. SIKS projektet - Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Rehabilitering af borgere med type 2 diabetes: • Forbedret kontrol af sygdommen • Signifikant forbedring i glykæmisk kontrol og lipidprofil => 20% reduceret risiko for udvikling af alvorlige komplikationer • Understøttet medicinsk behandling Rehabilitering af borgere med KOL: • Reducerer patientens fornemmelse af dyspnø og træthed, øger fornemmelsen af kontrol • Forbedre funktionsevne og livskvalitet (svær og meget svær KOL) • Mere end en fordobling af gangdistancen Rehabilitering af borgere med hjertesygdom: • Signifikant forbedring i gangdistancen Effekt af kommunal rehabilitering ift. kronisk sygdom

17. Resultaterne fra SIKS projektet Effekt af kommunal rehabilitering ift. kronisk sygdom Hvilken virkning har det på regionale ydelser? => Færre indlæggelser? Færre besøg i ambulatoriet ved stratificering efter forløbsprogram? Færre besøg hos praktiserende læge?

18. - Understøtter forløbsprogrammerne øget egenomsorg hos borgerne? - Skal egenomsorg ind som specifikt kriterium på linje med sygdomskarakteristika? Stratificerer vi rigtigt?Egenomsorg Velreguleret Svært reguleret God egenomsorg ÷ kommune? Dårlig egenomsorg + kommune? + kommune?

19. 44.014 personer med KOL, diabetes, hjertekarsygdom og/eller kræft (11%) i Københavns Kommune • En borger med én eller flere af de fire kroniske sygdomme har en kommunal merudgift på 26.000 kr. om året – fordelt på • Kommunale sundheds – og omsorgsydelser (15.000 kr.) • Medfinansiering af regionale sundhedsydelser (2.600 kr.) • Overførselsindkomster (8.400 kr.) • En borger med flere kroniske sygdomme har en kommunal merudgift på ca. 50.000 kr. pr. år. Resultater fra kronikerundersøgelsen

20. Kommunal merudgift til borgere med udvalgte kroniske sygdomme, pr. borger med kronisk sygdom pr. år Baseret på ”Kronikerundersøgelse” i Københavns kommune Merudgift = udgift relateret til det at have en kronisk sygdom, dvs. den udgift, som ligger ud over basisudgiften hos en borger uden kronisk sygdom med samme køn og alder

21. Telemedicin til borgere med kronisk sygdom - generel model Telemedicin • KOL: • Udvikling og implementering af telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse via kommunalt call-center i forebyggelsescenter - i samarbejde med lungemedicinsk afdeling på Bispebjerg Hospital. Pilotafprøvning i efteråret 2011 og 2012. I alt 75 borgerforløb. • Type 2 diabetes: • Udvikling og implementering af telemedicinske undervisningstilbud til fastholdelse af livsstilsændringer efter rehabilitering – i samarbejde med endokrinologisk afdeling på Bispebjerg Hospital. Tidsplan og omfang endnu ikke fastsat.

22. Center for Kræft og Sundhed Aftalt tværsektorielt samarbejde: • Center for Kræft og Sundhed samarbejder med Rigshospitalet om udvikling af rehabiliteringsforløb – nationale og regionale forløbsprogrammer på vej • I 2010 udgjorde de lovpligtige genoptræningsplaner 45 % af alle henvisninger • Finanslovsaftalen 2011: 80 % af de afsatte midler tilfalder kommunerne • Rehabilitering er en kommunal opgave, medmindre: • patienten har behov for rehabiliteringsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau • patienten har behov for rehabiliteringsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehus regi

23. Borgere med kræft FAKTA Målgruppe: Alle københavnerborgere med en kræftdiagnose Antal borgere med kræft: 2900 årligt 20.000 lever med og efter kræftsygdom i DK. Måltal 2011: 1000 forløb Komorbiditet: ca. 40 % af borgerne har andre sygdomme (typisk hjerte-kar sygdom og diabetes) Nybygget Center for Kræft og Sundhed København åbner i oktober 2011