Diagnostyka żółtaczek

1. Diagnostyka żółtaczek

2. Terminem żółtaczka określamy żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek oczu, związane ze wzrostem zwartości barwników żółciowych we krwi. • Warunkiem powstania żółtaczki jest wzrost stężenia bilirubiny w surowicy. • Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy krwi waha się od 0,3-1,0 mg/dL, z czego blisko 90% to bilirubina związana.

3. Bilirubina powstaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym wątroby, śledziony i szpiku kostnego jako produkt katabolizmu: • hemoglobiny ze starzejących się erytrocytów 80-85% • związków zawierajacych inne połączenia hemowe /mioglobina, cytochromy głównie cP-450, inne enzymy zawierające hem/ • hemoglobiny pochodzącej z nieefektywnej erytropoezy/dojrzewające erytrocyty/

4. USŚ Szpik kostny rozpad krwinek czerwonych nieefektywna erytropoeza 80-85% 15-20% Wątroba Globina przemiana hemu i jej produktów Oksygenaza hemowa Reduktaza biliwerdyny wątroba Transferaza glukuronidu bilirubiny -UDPG jelito

5. Wątroba odgrywa kluczową rolę w metabolizmie blilirubiny. Wyróżniamy trzy etapy wątrobowego metabolizmu bilirubiny: • wychwyt bilirubiny • procesy sprzęgania z kwasem glukuronowym i siarkowym • wydalanie sprzężonej bilirubiny do żółci

6. Podział żółtaczek • Żółtaczki przedwątrobowe, czyli hemolityczne • Żółtaczki wewnątrzwątrobowe, czyli miąższowe będące następstwem uszkodzenia komórki wątrobowej • Żółtaczki pozawątrobowe, czyli mechaniczne będące następstwem utrudnienia lub uniemożliwienia odpływu żółci z dróg żółciowych

7. Żółtaczka hemolityczna • Anomalie budowy erytrocytów • defekty błonowe /sferocytoza/, enzymopatie, hemoglobinopatie, talasemie • Pozakrwinkowe przyczyny hemolizy • immunologiczne /auto-, izoprzeciwciała/ • chemiczne /zatrucie Pb, Cu, leki/ • mechaniczne /protezy zastawkowe/ • zakażenia /posocznice bakteryjne/ • hipersplenizm, zaburzenia metaboliczne /mocznica/

8. Rozpoznanie • wywiad rodzinny, leki, związki chemiczne • osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego • prawidłowe zabarwienie moczu, ciemne stolce, słomkowożółte zabarwienie skóry • przewaga bilirubiny pośredniej /niezwiązanej/ • tachykardia, hipersplenizm • niedokrwistość, retikulocytoza • wyrażny wzrost LDH, nieznaczny wzrost aminotransferaz • brak serologicznych markerów zakażeń wirusowych

9. Żółtaczka miąższowa • Infekcyjna • wirusowe: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV • bakteryjne: choroba Weila -Leptospira icterohaemorrhagica, cholangiohepatitis -Enterobacteriacae, Enterococci, Bacteroides, Clostridium sp., posocznica • Toksyczna • Alkohol • leki- cytostatyki, paracetamol, statyny, hormony płciowe • związki chemiczne- czterochlorek węgla • grzyby- muchomor sromotnikowy- Amannita phalloides

10. Metaboliczna • choroba Wilsona- zaburzenia gospodarki Cu • hemochromatoza- zaburzenia gospodarki Fe • niedobór alfa-1 antytrypsyny • Autoimmunologiczna /AIH/ • AIH typu I, IIa, IIb, III • marskość żółciowa pierwotna /PBC/ • podostre stwardniające zapalenie dróg żółciowych /PSC/

11. Rozpoznanie • wywiad - zabiegi operacyjne, przetoczenia krwi, narkotyki iv., alkohol, leki, związki chemiczne • ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca • objawy skórne / pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, skaza małopłytkowa/ • powiększenie wątroby i śledziony • przewaga bilirubiny bezpośredniej /związanej/ • znaczny wzrost poziomu aminotransferaz ALAT, ASPAT, w surowicy krwi, mniej wyraźny FA, GGTP • leukopenia i trombocytopenia /hipersplenizm/ • spadek albumin, wzrost gammaglobulin

12. obecność serologicznych markerów zakażenia HAV, HBV, HCV, HDV,CMV, EBV • obecne autoprzeciwciała ANA, AMA, ANCA, LKM, SLA • zmniejszenie poziomu ceruloplazminy, wysokie stężenie miedzi, widoczny w rogówce oka pierścień Kaysera-Fleischera, obecność mutacji genu ATP7B na chromosomie 13 • obecność mutacji genu HFE (H63D, C282Y). • wzrost urobilinogenu w moczu, bilirubinuria • USG

13. Żółtaczkamechaniczna • zamknięcie światła dróg żółciowych od wewnątrz • kamica żółciowa, zwężenia pooperacyjne, pozapalne, • pierwotne nowotwory przewodu żółciowego wspólnego, • rak brodawki Vatera, pasożyty -glista ludzka, skurcz czynnościowy mm. gładkich dróg żółciowych • ucisk dróg żółciowych od zewnątrz • rak głowy trzustki, zapalny obrzęk głowy trzustki, • powiększone węzły chłonne wnęki wątroby /rak żołądka, trzustki, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego/

14. Rozpoznanie • wywiad - objawy kolki żółciowej, świąd skóry, zmniejszenie masy ciała • ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca • powiększenie pęcherzyka żółciowego, objaw Courvoisiera, objaw Chełmońskiego, wątroba powiększona, twarda, o nierównym brzegu • przewaga bilirubiny bezpośredniej / związanej / • znaczny wzrost GGTP, FA, niewielki ALAT, ASPAT • leukocytoza, wzrost OB, niedokrwistość • brak serologicznych markerów zakażenia wzw

15. USG jamy brzusznej - obecność poszerzonych dróg żółciowych • CT • CholangioNMR • ERCP - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna • PTC - cholangiografia przezskórna • Laparoskopia • Laparotomia

16. Cholestaza wewnątrzwątrobowa • uszkodzenie bieguna żółciowego hepatocytów oraz zaburzonego transportu żółci w kanalikach żółciowych • wirusowe zapalenie wątroby • cholestaza polekowa (promazyna, tyreostatyki, ajmalina i jej pochodne, preparaty złota, hormony płciowe) • cholestaza ciężarnych • PBC • dominuje świąd skóry • biochemiczne wskaźniki cholestazy • USG- brak poszerzenia dróg żółciowych

17. Żółtaczki uwarunkowane wrodzonymi defektami enzymatycznymi hepatocytów • Zespół Gilberta (icterusiuvenilisMeulengrachta) • zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym - niedobór transferazy UDPG • rodzinny charakter, przewaga bilirubiny pośredniej, prawidłowe poziomy enzymów wątrobowych, brak cech hemolizy, stężenie bilirubiny rzadko przekracza 5mg/dl • Zespół Crigler-Najjara • defekt przemiany bilirubiny związany z niedoborem transferazy UDPG • typ I-dzieci umierają w pierwszych 2 latach życia • typ II-prawidłowe poziomy enzymów,<20mg/dl bilirubiny, • przewaga bilirubiny pośredniej

18. Zespół Dubina-Johnsona • zaburzenie wydzielania związanej bilirubiny na biegunie żółciowym hepatocytów • charakter rodzinny, przewaga bilirubiny bezpośredniej, bilinubinuria, obecność w hepatocytach barwnika melaninopodobnego, bez dolegliwości subiektywnych • Zespół Rotora • odmiana zespołu Dubina-Johnsona, nieobecność złogów barwnika w hepatocytach • Żółtaczka fizjologiczna noworodków • niedojrzałość enzymatyczna ergastoplazmy hepatocytów -niedobór transferazy UDPG

19. Przewaga bilirubiny niezwiązanej • Zwiększona produkcja • Hemoliza wewnątrz- i zewnątrznaczyniowa • Nieefektywna erytropoeza • Zaburzenia wychwytu przez hepatocyty • Posocznica, leki, długotrwały głód, nadczynność tarczycy • Zaburzenia sprzęgania bilirubiny • Zespół Gilberta, Crigler-Najjara, żółtaczka noworodków

20. Poziom aminotransferaz Markery serologiczne

21. OPIS PRZYPADKU

22. Chory lat 79, zgłosił się do IP z powodu: • zażółcenia skóry i twardówek oczu, oddawania ciemnego moczu i odbarwienia stolca, • zażółcenie, wg słów pacjenta narasta od kilku dni, innych dolegliwości nie podaje • przed ok. tygodniem krótkotrwała biegunka (2-3 dni) z pobolewaniem brzucha, Z wywiadu zebranego od pacjenta- dotychczas zdrowy, bez chorób współistniejących; pobyty w szpitalu, zabiegi operacyjne neguje. Leków przewlekle nie przyjmuje, alkoholu nie spożywa. Przed ponad 20 laty żółtaczka?,-brak dokumentacji medycznej

23. Chory przyjęty do oddziału w stanie dobrym, bez dolegliwości, z odchyleń w badaniu przedmiotowym obecne: • intensywne zażółcenie skóry i twardówek oczu, • powiększona wątroba, wystająca 2cm poniżej łuku żebrowego, miękka, bolesna przy badaniu, • dodatni objaw Chełmońskiego W wykonanych badaniach laboratoryjnych: Bilirubina całk-21,01 mg/dl, bilir. bezp.-18,4mg/dl, ALT-329 U/l, AST-302 U/l, GGT-1167 U/l, ALP-1713 U/l, CRP-86,25 mg/dl, Lipaza-12 U/l, HbsAg (-), Anty-HBcTotal (+), anty-HCV (-) WBC-8700/µl

24. WUSG j. brzusznej: wyraźnie poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, poszerzony do 16mm PŻW, pęcherzyk żółciowy duży, z obecną w świetle zagęszczoną żółcią oraz licznymi złogami Rozpoznanie: Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka mechaniczna. Chory przesłany do oddziału chirurgicznego celem dalszego leczenia.