A méhnyak- és méhtest-rák korszerű kezelése

1. A méhnyak- és méhtest-rák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10. Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár

2. A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan betegség!

3. A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója Onkológiai szűrések Radioterápia Kemoterápia Preoperatív alkalmazások Multimodális terápia Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval

4. A méhnyakrák kezelése • Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Fletcher - MD Anderson Cancer Center, Huston TX, USA • Műtét • Definitiv radioterápia • Kombinált kezelés • Cytostaticus kezelés

5. A méhnyakrák műtéti kezelése Conisatio Egyszerű méheltávolítás Radikális méheltávolítás Trachelectomia Exenteráció

7. A méhnyakrák kezelését meghatározó szövettani szubtípusok Squamosus cc. Invázió mélysége, nyirokérrés invázió, grading Verrucosus cc. – nem sugárérzékeny, kimetszése ép széllel Adenocc. Grade a legfontosabb, G3 kissejtes rossz prognózisú, Multimodális terápia Neuoroendocrin tumor Kissejtes forma igen rossz prognózisú, gyakori agy, csont metastasis Multimodális kezelés

8. A méhnyakrák és a nyirokcsomóstátusz • Pozitív nyirokcsomók • Negatív nyirokcsomók

9. A méhnyakrák stádiumai és a nyirokcsomóstátusz Stádium Metastaticus nyirokcsomók (FIGO) kismedence (%) PAO (%) ------------------------------------------------------------------------------- Ia1 <1 0 Ia2 5-11 <1 Ib1+Ib2 11-16 4-6 IIa 25-40 11-13 III 45-60 20-30 IV 55-65 35-40

10. Kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval Indikációk CIN III, HGSIL - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt Ia1 stádium - G 1,2, negatív nyirokcsomóstátusz Módszerek Hidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer Értékelés Épben történt kimetszés után fokozott ellenőrzés Nem épben történt kimetszés után reconisatio és/vagy collum amputáció Vagy méheltávolítás

11. A kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással • Családtervezés befejezése után • CIN II.-III. • Ia1 stádium • Ia2 stádium grade 1-2,negatív nyirokcsomók (Laparoscopos biopsia) Műtéti formák • Nyitott hasi műtét • Laparoscopos méheltávolítás

12. A méheltávolítás fokozatai(Piver és mtsai 1974) • I. egyszerű méheltávolítás • II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják • III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt • IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása • V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával

15. A méhnyakrák standard műtéti kezeléseradikális méheltávolítással Műtéti típusok: • Wertheim - Meigs • Schauta • Piver (III. – IV.-es típus) Indikációk: • I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) • I.B std. • II.A std. • II.B std. (nekrotikus , sugárrezisztens daganat esetén)

16. A méhnyakrák optimalizált műtéti kezelése • Radikalitás ésszerű csökkentése, a szövődmények csökkentése érdekében • Életminőség megőrzése • Fertilitás megtartása • Túlélési idő változatlansága • Egészségügyi költségek csökkentése

17. A méhnyakrák műtéti kezeléseradikális hasi méheltávolítással Piver II-es és Piver III-as típusú radikális hysterectómia eredményeinek összehasonlítása I.B, II.A stádiumú méhnyakrákban Piver II. Piver III. • Műtéti idő 135 180 perc • Vérveszteség 530 580 ml • Transzfúzió 35 43 % • Szövődmények 13 28 % • Kiújulás 24 26 % • Halálozás 18 20 % • Öt éves túlélés 81 77 % (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)

18. A méhnyakrák műtéti kezelésetrachelectomiával • A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése • Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el (Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) • A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radikalitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak

19. A méhnyakrák műtéti kezelésetrachelectomiával • Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed • Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni?

20. A méhnyakrák műtéti kezelésetrachelectomiával • Radikális trachelectomia = hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét • Radikális trachelectomia = hüvelyi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Schauta műtét

21. Radikális hasi trachelectomia (ART) • Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) • Hagyományos Piver 3-4 radikalitású hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum nem kerül átvágásra) • A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (intraoperatív histológia!) • Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják

22. (Ungár-Pálfalvy, Budapest)

23. (Ungár-Pálfalvy, Budapest)

24. (Ungár-Pálfalvy, Budapest)

26. Hazai eredmények • 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) • 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) • 39 beteg rendszeresen menstruál • 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab., (két terhesség alatti ART) (Ungár-Pálfalvy, Budapest, 2007)

27. Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények 123 radikális trachelectomia -112 negatív nyirokcsomó 2 recidíva / 45 hónap 28 szülés / 63 terhesség - 11 pozitív nyirokcsomó - további kezelés 3 recidíva/ 45 hónap (Thomas EJ BJOG )

28. A méhnyakrák műtéti kezeléseradikális méheltávolítással TLRH ARH Műtéti idő 344 307 perc Vérvesztés 319 548 ml Kórházi tartózkodás 2 5 nap Posztop. szövődmény 1853 % (FRUMOVITZ USA)

29. Laparoscopia a nőgyógyászati onkológiában? Repülhet-e az ember? Ikaros és Dadalus

30. Laparoscopia és a méhnyakrák • Kezelés • Kórismézés • Stádiumbeosztás

31. Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó eltávolítás • Radikális hüvelyi trachelectomia • Schauta-műtét • Laparoszkópos Wertheim-műtét +

32. Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében • Hasonló onkológiai kimenetel • Hasonló nyirokcsomó-szám • Minimális vérveszteség • Rövidebb kórházi tartózkodás • Hosszabb műtéti idő Laparoscopos Wertheim-műtét Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003

33. Laparoscoppal asszisztált radikális vaginális és a hasi radikális hysterectomia LARVH ARH Műtéti idő 187 131 perc Transzfúzió igény 16,7 40 % Kórházi tartózkodás 5,9 7,8 nap Recidiva (30 hónap) 6,9 6,7 % (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG)

34. Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppal

35. Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében • Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására • PAO nyirokcsomó-eltávolítás • Transperitonealis vs retroperitonealis Stádiumbeosztás

36. Retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomó- eltávolítás

37. Repülni lehetséges

38. A méhnyakrák konzervatív kezelése • Sugárkezelése külső üregi • Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal • Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció

39. Besugárzó készülékek • teleterápia • LINAC • CT 3D tervezés • nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT Intracavitáris kezelés: • HDR-Al brachyterápia • LDR, PDR