Femme enceinte au travail Deuxième partie

1. Femme enceinte au travailDeuxième partie P.Bénos Service de gynécologie obstétrique CHU Arnaud de Villeneuve Montpellier Montpellier 5 mars 2009 2ème partie

2. Alcool et grossesse Tu es stérile et tu ne portes pas mais tu vas concevoir et porter un fils . Maintenant fais attention je t’en prie et ne bois ni vin ni boisson forte La Bible Livre 13 des juges Paul LEMOINE : L’Ouest médical 1968 Première description du SAF Le Perfectionnement du Praticien 1973 : « Un toxique répandu , l’alcool ,est anodin pour le fœtus » Jones et Smith ( Seattle ) 1973-1974 Affirment de manière définitive le rôle tératogène de l’Éthanol Précisent et complètent la description du S.A.F ( Fetal Alcohol Syndrome )

3. Données épidémiologiques Ce sont des évaluations • France : 4 500 000 buveurs excessifs • 2 000 000 de malades alcooliques dont 6000 000femmes • Très nette augmentation de l’alcoolisme féminin : 1 femme pour 12 hommes en 1960 , 1 pour 3 en 1990 • Enquête INSEE : 24% des femmes de 25 à 34 ans boivent 1 à 2 verres / jour ; 5% boivent au moins 3 verres de vin par jour .

4. Consommation des femmes enceintes Tendance à la diminution des consommations régulières déclarées • Enquête nationale périnatale : -1995 : 5% au moins un verre par jour pdt la grossesse -1998 : 4% • Maternité de Roubaix : -1985/86 :15% déclarent au moins 2 verres/jour -1990/91 : 10% -1992 : 4%

5. Alcool et grossesse : pathogénie ETHANOL : première des substances tératogènes • Son action s’exerce tout au long de la gestation mais le T1 est une période particulièrement critique • Alcoolisation chronique et aiguë sont toutes deux délétères • Elements modulateurs : type d’alcoolisation , quantité consommée ,ancienneté de l’alcoolisme , age de la mère , caractéristiques génétiques de la mère et de l’enfant concernant le métabolisme de l’alcool , pathologies carentielles associées , autres intoxications ( tabac , médicaments , drogues )

6. Alcool et grossesse : physiopathologie Exposition du fœtus à l’éthanol sans capacité physiologique à le dégrader • Inhibition réplication ADN • Baisse des synthèses proteïques • Mauvaise différenciation nerveuse • Désorganisation de la migration desneuroblastes • Anomalies de la myélinisation (T2 et T3 ) • Déficit en zinc …

7. Alcool et grossesse Conséquences pour le fœtus : le SAF Associe : • Dysmorphie cranio-faciale • Retard de croissance intra-utérin • Malformations • Anomalies comportementales

8. Syndrome d’alcoolisme fœtal La dysmorphie cranio- faciale Lèvre supérieure très fine Philtrum allongé et convexe Disparition de l’arc de Cupidon Menton hypoplasique en retrait Racine du nez effondrée Nez de petite taille Narines éversées

9. Syndrome d’alcoolisme fœtal Hypotrophie fœtale Apparaît de façon précoce (20 SA) RCIU de type harmonieux Souvent inférieur au 10ème percentile Doppler ombilical et utérin normaux Porte parfois sur le PC : microcéphalie modérée La V de croissance se normalise après la naissance mais leretard initial ne se comble pas

10. Syndrome d’alcoolisme fœtal Troubles du développement psycho-moteur Hypotonie Agitation Convulsions possibles Déficit mental (non rattrapable) Troubles du comportement Anomalies motrices

11. Syndrome d’alcoolisme fœtal Les malformations viscérales (présente 1 foissur 4 en moyenne) Cardiovasculaires+++ Urogénitales : rein en fer à cheval hypoplasie rénale , hydronéphrose Squelettiques : syndactylie ,mains bottes, pied talus Musculaires : hernies , diastasis ORL : fente palatine OGE :hypoplasie des grandes lèvres,hypospadias et cryptorchidie

14. Grossesse et alcool : études récentes d’imputabilité

15. Alcool et grossesse CE QUE L’ON SAIT • Aucun signe pathognomonique mais ensemble évocateur • Période sensible : le T1 ( J18 à J 60 )mais la toxicité de l’alcool s’exerce tout au long de la grossesse • Toxicité de l’ivresse aiguë • Notion de dose-dépendance • Susceptibilité individuelle • Caractère souvent irrattrapable du handicap

16. Alcool et grossesse CE QUI EST MAL CONNU • Devenir de l’enfant dans les formes mineures • A quel seuil de consommation apparaît le risque • Rôle exact des facteurs surajoutés ( age , parité …) • Pathogénie exacte de l’éthanol (ex : jumeaux dizygotes …)

17. Alcool et grossesse « je ne bois pas d’alcool docteur, je ne bois que de la bière »

18. Alcool et grossesse : le dépistage • Savoir interroger • Dépister les conduites d’alcoolisation ( dépression ) • Évaluer la consommation : les équivalences • Arguments cliniques et marqueurs biologiques : peu spécifiques • Évaluer les facteurs associés : contexte psychologique , social , familial , affectif , autres addictions …

19. Alcool et grossesse Une prévention est-elle possible ? • Prévention primaire Étiquetage des boissons alcoolisées Affichage : « Quand maman boit, bébé trinque » Documents remis en CPN • Prévention secondaire Dépistage précoce de l’intoxication (Cs du 4ème mois) : sous estimation fréquente de la consommation • Prévention tertiaire Surveillance et dépistage précoce des anomalies liées au toxique Souvent le diagnostic sera rétrospectif : alerte pédiatrique

20. Dépistage précoce des anomalies Place de l’échographie • - mise en évidence du RCIU • - dépistage des anomalies faciales • - dépistage des malformations cardiaques …d’autant plus sensible que l’intoxication est connue

21. Intérêt du dépistage Certes les malformations sont constituées… • Mais l’arrêt de l’alcoolisation : - stoppe le processus de RCIU - Interrompt le défaut de maturation neurologique - Permet une prise en charge précoce des malformations accessibles à la chirurgie

22. Alcool et grossesse …En fait , le diagnostic sera (trop) souvent rétrospectif : alerte pédiatrique

23. Alcool et grossesse Le risque zéro

24. Tabac et grossesse « Les seules bonnes cigarettes sont celles qu’on ne fume pas » Pr Fréour

25. Aspects épidémiologiques • Avant les années 60 Relation « femme – tabac » modérée • Après les années 60 Poussée très importante du tabagisme féminin - Les marqueurs : 25% femmes fumaient en 1995 - Rajeunissement de l’age de début : 14-15 ans - Touche toutes les classes sociales - Consommation moyenne identique aux hommes

26. Aspects épidémiologiques Les pathologies liées à la consommation tabagique augmentent • Cancer du poumon • Cancer de la vessie • Broncho-pneumopathies obstructives • Maladies cardio-vasculaires

27. Aspects épidémiologiques Tabagisme et grossesse • 25%des femmes fument en début de grossesse • Un tiers des femmes vont s’arrêter • 70% continuent de fumer pendant la grossesse • 97% fument à nouveau après leur accouchement

28. Tabac et reproduction • Altère la fertilité des patientes • Augmente le risque de GEU Moins de 10 cig/jour : RR x 1,5 Plus de 20 cig/jour : RR x 3 Plus de 30 cig/jour : RR x 5 • Augmente le risque de FCS RR x 1,5 à 3 Risque augmenté si tabagisme passif (1 heure au moins par jour)

29. Tabac et reproduction • Augmente le risque de saignements gravidiques Hématome rétro-placentaire (HRP) RR x 1,5 Placenta bas inséré RR x 2 à 3 • Augmente le risque d’accouchement prématuré RR global x 2 RR avant 34 SA x 3

30. Retentissement du tabac sur le foetus • Augmente le risque de RCIU Mécanisme : effet anoréxigène du tabac,diminution du débit placentaire ( hypoxie ) , déficit en zinc … Conséquences : 50% enfants de mère fumeuse ont un poids < 2500 g . Cette réduction pondérale est proportionnelleà l’importance du tabagisme et est appréciable sur la taille , le poids et le PC • Augmentation des MFIU

31. Retentissement sur le Nouveau Né • Diminution de la production lactée • Mort subite du nourrisson : le tabac est le facteur identifié de MSN le plus important Augmentation de fréquence des apnées obstructives pendant le sommeil RR x 2 si consommation < 10 cig/jour RR x 4 à 6 si > à ce seuil • Infections respiratoires et asthme • Troubles du comportement

32. Tabac et grossesse : prise en charge • Dépister Place de l’interrogatoire Évaluation de la dépendance : échelle de Fagerström Analyseur de CO : permet la prise de conscience • Informer Sur les méfaits du tabac associé à la grossesse La santé de l’enfant à naître : forte motivation ? Éviter les conseils trop rapides : le mythe des « 5 cigarettes

33. Tabac et grossesse : prise en charge Orienter La consultation de tabacologie est devenue une spécialité à part entière Initier Vit C ? Magnésium ? Substitution nicotinique Référence : conférence de consensus Texte des recommandations : ANAES oct 2004

34. Grossesse et environnement Constats sanitaires • Augmentation globale de l’incidence des cancers en France de 63% pour la période 1978-2000, 35% si on tient compte de l’augmentation et vieillissement de a population • Méconnaissance des facteurs de risque pour un certain nombre de K qui augmentent et qui ne sont pas liés aux facteurs de risque connus • Méconnaissance des facteurs de risque des cancers de l’enfant et de l’adolescent qui restent rares (0,5%) mais qui augmentent en Europe

35. Conséquences cliniques Encore mal évaluées Notion de perturbateurs endocriniens : l’imprégnation prénatale du fœtus par les polluants chimiques pourrait être associée à l’augmentation de malformations génitales chez les petits garçons (cryptorchidie, hypospadias, micropénis) des troubles de la différenciation sexuelle (pseudo-hermaphrodisme) des pubertés précoces et chez l’adulte des troubles de la fertilité, le K du testicule ainsi que l’asthme, des allergies, le Parkinson voire l’Alzheimer

36. Conséquences professionnelles • Les femmes enceintes ou allaitantes ne peuvent être maintenues à des postes de travail les exposant : - Au benzène - À des agents toxiques pour la reproduction de catégorie 1 ou 2 • Risques de RCIU (benzène), de malformations (PE) ou cancérigènes (tumeurs cérébrales) sont suggérées et méritent d’être précisées • Notion du « principe de précaution » ?

37. Un centre de référence: le CRAT Centre de référence sur les agents tératogènes www.lecrat.org (01 43 41 26 22)

38. Grossesse et radiations ionisantes • Quels effets sur le fœtus ? : donnéescliniques • Textes réglementaires sur l’exposition professionnelle ? médecine du travail

39. Radiations chez la femme enceinte • Données : accidents nucléaires et irradiations médicales • Entre 10 et 17 SA : retard mental ou microcéphalie démontrée pour une dose>0,5 Gy. • Entre 0,2 et 0,4 Gy : risques faibles. • Nuls pour dose <0,1 Gy • Au-delà de 17SA, le risque carcinogène semble plus grand pendant la période fœtale tardive mais ne se révèlera qu’après la naissance

40. Exposition aux radiations ionisantes • L’exposition aux radiations ionisantes doit être évitée • En cas d’exposition , la valeur limite réglementaire est fixée à une dose inférieure à 1 mSv (millisievert) • En cas d’irradiation accidentelle d’une femme enceinte : - <100mGy : la grossesse peut être porsuivie - >200mGy : une IMG est recommandée • Les femmes qui allaitent ne doivent pas occuper un poste qui entraine un risque d’exposition interne

42. Hygiène de la grossesse • Les vaccinations • Alimentation • Sport et grossesse

43. Vaccins et grossesse Principes généraux • Pas de virus vivant • Pas de réaction hyperthermique

44. Vaccination et grossesse • Vaccins autorisés et utiles Tétanos , polio injectable , grippe , hépatite B , Méningocoque A et B • Vaccins à ne pas faire pendant la grossesse Rubéole : discutter Rougeole (hyperthermie) Oreillons (risque de FCS mais pas de malformation) Fièvre jaune(si impératif , à faire au T2 ou T3) , Polio oral BCG • Vaccins déconseillés ou occasionnels Diphtérie (mal tolérance) , Coqueluche (hyperthermie), Thyphoïde (non évalué), Hépatite A (pas de données), Pneumocoque (sauf indications très particulères) Hémophilus influenzae (pas d’AMM femme enceinte)

45. Sport et grossesse L’enjeu : mesurer l’impact que peut avoir l’activité sportive sur le débit placentaire et sur la pression exercée sur le col utérin

46. Sport et grossesse • Éviter toutes les activités qui réduisent l’apport d’O2 au fœtus (efforts anaérobies) • Privilégier l’endurance • CI des disciplines à risque de choc • Respecter lesCI:map , métrorragies,fièvre, incontinence urinaire…

47. Sport et grossesse NATATION : sport de prédilection : • Endurance légère • Activité portée • Bienfait sur les lombalgies • Oubli du surpoids

48. Alimentation et grossesse • Diffère peu de celle recommandée hors grossesse : l’organisme gèrel’adaptation à la grossesse (adaptation de l’appétit,participation des réserves maternelles, adaptation du métabolisme) et le placenta « orchestre » les besoins fœtaux • Existe-t-il des besoins spécifiques à la grossesse? • Prévention des risques microbiens et parasitaires

49. Les suppléments médicamenteuxcf : PNNS: repères de consommation pour les femmes enceintes et les femmes qui allaitent Les folates : facteurs clés de la division cellulaire;J14 à J21 période clef du développement SNC. Besoins normalement couverts par alimentation PNNS ou supplémentation systématique en péri-conception ou au tout début de G. ; systématique si ATCD anomalie fermeture tube neural (intérêt uniquement avant 6SA) La vitamine D : intérêt dans certaines situations à risque : hypovitaminose et absence d’exposition au soleil, grossesses répétées et rapprochées ; Une prise unique (80 000-100 000UI) au 6 ou 7éme mois Le calcium : favoriser les laitages ; pas d’indication de supplémentation avant ou après l’accouchement Le fer : uniquement en cas d’anémie (hb<11g/l) Iode : uniquement en situation particulière : végétarien , tabagisme Lipides : alimentaires (énergie et SNC) Hydratation : 1l dans les aliments + 1,5 litre de boissons

50. Le post -accouchement La consultation post-natale : recherche des troubles mictionnels : • 30% des femmes développent une incontinence urinaire transitoire pendant la grossesse • Dans les 3 mois du post- partum, 7 à15% des femmes présenteront une incontinence urinaire