IDM chez la femme enceinte

1. IDM chez la femme enceinte A.COQUET, C.MENSE, E.DOS RAMOS, B.ROCAMORA, P.OLIVIER, SERVICE URGENCES-SMUR-SAMU 84

2. Observation ( 1 ) • Appel le 11/1/5 pour douleur thoracique chez une femme de 40 ans enceinte de 30 SA • HDM: douleur angineuse typique de survenue aiguë au repos, à 10h30. Tableau d’angor instable depuis 4 jours. Salbumol x 6 comprimés par jour • ATCD: • Mère décédée d’un IDM à l’âge de 75 ans • Intolérance au glucose • 4 grossesses avec accouchement prématuré à chaque fois, 5ème grossesse évolutive à 30 SA • Cerclage préventif en octobre 2004 • Allergie au clamoxyl

3. Observation ( 2 ) SAMU • Prise en charge du SAMU à 11h30 ( H+1 ) • Pâleur, état de choc, killip I, douleur thoracique typique • TA: 9/6, Fc: 100, SaO2: 97%AA, FR: 15/mn • ECG: IDM antéro-septo-apical en voie de constitution

4. Observation ( 3 ) SAMU • Trt IV: • Héparine 5000 UI, • Perfalgan 1 g puis devant algie persistante, • Morphine 10 mg ( titration ). • Transfert immédiat au SIC et arrivée en salle de coronarographie à 12h30 ( H+2 ), conformément aux recommandations et protocole du CH Avignon: si SCA ST + sur la périphérie du grand Avignon => transfert en salle de coronarographie, si > 1h30 de transport => thrombolyse (accord avec cardiologues du CH Avignon).

5. Observation ( 4 ) USIC CHA • Coronarographie: Occlusion de l’IVA proximale. Désobstruction difficile avec dissection du tronc coronaire gauche et d’une marginale bissectrice. Stenting de l’IVA, du tronc coronaire G et de la marginale bissectrice. Réocclusion secondaire de l’IVA, nécessitant une perfusion de REOPRO pendant 8 h. • Échocardiographie: FEVG à 40% avec akinésie antéro apicale

6. Observation ( 5 ) USIC CHA • Amélioration de l’hémodynamique sous Dobutamine, avec reprise de la diurèse et stabilisation tensionnelle. • Sur le plan gynécologique, les contractions présentes au début de l’évolution sont stoppées sous tocolytiques ( TRACTOCILE ). • L’échographie fœtale montre une bonne vitalité sans décollement placentaire. • Biologie: pic de troponine à 73. Déglobulisation à 8,2 g/dl, nécessité de transfusion de 2 culots globulaires. Hb : 9,5 g/dl à la sortie du service.

7. Observation ( 6 ) USIC CH Nord • Transfert de la patiente à J3 au CHU Nord par le SAMU 84: maternité de niveau 3 et surveillance USIC. • Trt de sortie de cardio CHA: plavix 1/j, kardegic 160 mg 1/j, mopral 20 mg 1/j, diffu k 6/j devant une hypokaliémie persistante, spasfon 6/j, lasilix 100mg/j IV, héparine 350 mg/24 h, dobutamine IVSE 5 gamma/kg/min • USIC CHU Nord: sevrée des amines au bout de 3 j, transfert en maternité CHU Nord à J6.

8. Observation ( 7 ) Maternité CH Nord • Trt par plavix et kardegic • Césarienne programmée, effectuée le 2/2/5 ( J22 ), césarienne hémorragique nécessitant une ligature des artères utérines, utérus conservé. • Séjour jusqu’à J25 en réanimation polyvalente avec transfusion puis retour en maternité • Enfant sexe féminin viable • Trt par plavix, kardegic et coversyl. • Patiente encore hospitalisée en maternité à l’heure actuelle.

9. Discussion sur le cas ( 1 ) • Facteurs de risque, facteurs favorisant l’IDM: • ATCD familial d’IDM • Âge élevé de la mère ( 40 ans ) • Intolérance au glucose • Salbumol 6 cps par jour au lieu des 3/j, contre indiqué dans l’angor instable et bien sûr dans l’IDM en phase aiguë.

10. Discussion ( 2 ) traitement • Aucune étude sur le traitement de l’IDM chez la femme enceinte. • Très peu d’éléments dans la littérature ( 1 seul article dans l’European Heart Journal (2003) 24, 761-762 ) qui ne donne aucune conduite à tenir. • L’idée principale est de privilégier la survie de la mère.

11. Discussion ( 3 ) traitement • ASPEGIC • Contre indication absolue chez la femme enceinte à partir du 6ème mois de grossesse. • A une dose >ou= à 500mg/prise et/j peut exposer le fœtus à une toxicité cardiopulmonaire avec fermeture prématurée du canal artériel et HTAp et /ou dysfonctionnement rénal jusqu’à l’insuffisance rénale avec oligoamnios. • Allongement du TS, même à très faible dose • En dehors d’utilisations cardiologiques ou obstétricales très limitées et sous surveillance spécialisée: CI à partir du 6ème mois.

12. Discussion ( 4 ) traitement • HEPARINE • Pas de contre indication chez la femme enceinte. • L’héparine ne traverse pas la barrière utéro placentaire; aucune malformation ou foetotoxicité n’ont été décrites. • Risque hémorragique utéroplacentaire accru au moment de l’accouchement.

13. Discussion ( 5 ) traitement • RISORDAN • Pas de contre indication chez la femme enceinte • Non utilisé chez cette patiente car état de choc cardiogénique à la prise en charge préhospitalière

14. Discussion ( 6 ) traitement • THROMBOLYSE ( métalyse et actilyse ) • Contre indication relative • Aucune expérience de l’utilisation de métalyse chez la femme enceinte. Chez l’animal mise en évidence d’un risque élevé de saignements vaginaux d’origine placentaire et d’avortements. • Aucune étude sur les thrombolytiques de nouvelle génération. • rTPA: indication dans l’embolie pulmonaire chez la femme enceinte, par voie d’extension utilisation pour l’IDM chez la femme enceinte si la balance bénéfice risque est engagée.

15. Discussion ( 7 ) traitement • Compte tenu des effets secondaires des fibrinolytques, l’angioplastie est recommandée en 1ère intention en fonction de la durée d’acheminement du patient vers une salle de coronarographie. • La prise en charge de l’IDM chez la femme enceinte doit tenir compte des contre-indications materno-fœtales, • On doit privilégier l’angioplastie de sauvetage en sachant qu’une thrombolyse est toujours réalisable.