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PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE

PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE. Scandiano 24 marzo 2009 Biblioteca Ospedale Scandiano Manni Antonio MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di Scandiano Consulente palliativista Hospice “Casa Madonna dell’Uliveto” Albinea (RE).

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PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE

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  1. PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE Scandiano24 marzo 2009 Biblioteca Ospedale Scandiano Manni Antonio MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di Scandiano Consulente palliativista Hospice “Casa Madonna dell’Uliveto” Albinea (RE)

  2. PATOLOGIA GASTROINTESTINALE IN CURE PALLIATIVE • Subocclusione/occlusione intestinale • Terapie • Terapia medica

  3. OCCLUSIONE INTESTINALE • Frequenza : 3 – 15% • Cancro ovaio: 5 – 42% • Cancro colon 4 – 24%

  4. OCCLUSIONE INTESTINALE • Aspettanza media di vita: 3 mesi • Risoluzione nel 30% casi dopo 5 – 8 giorni dall’inizio della terapia medica • Indice di riostruzione 50%

  5. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA • Terapia Chirurgica • Terapia Endoscopica • Posizionamento Stent • Terapia Medica

  6. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA CHIRURGICA • ( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia , by pass, lisi chir.) • Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 % • Complicanze: 27 - 90% : • deiscenza - infezioni ferita • ascessi peritoneali • fistole • emorragia • deiscenza anastomosi • embolia polmonare - TVP

  7. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA CHIRURGICA da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001 Controindicazioni ASSOLUTE RELATIVE • masse tumorali diffuse • carcinomatosi peritoneale • coinvolgimento dello stomaco prossimale • ascite massiva • masse intra addominali palpabili e diffuse • metastasi extra addome che producono sintomi difficili ( es. dispnea severa) • estesa diffusione extra addome di malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.) • scadenti condizioni generali • scarso stato nutrizionale ( ipoalbuminemia, < linfociti) • età avanzata, Rxtp pelvi- add.

  8. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA DECOMPRESSIVA Sondino Naso-Gastrico ( SNG) Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori – antiemetici sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG. In linea di principio deve essere considerata procedura transitoria INCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive, decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito .

  9. SONDINO NASO GASTRICO (SNG) • Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico • Come procedura temporanea • Nei casi di fallimento farmacologico La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

  10. Nei pazienti INOPERABILI, il “drip and suck” ( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua) FALLISCE nel 90% dei casi Bizer LS et al Small bowel obstruction. Surgery 1981 Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

  11. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA DECOMPRESSIVA G A S T R O S T O M I A • Rispetto al SNG è più accettabile e tollerata a lungo termine. • Permette il controllo di nausea – vomito nell’ 83 – 93 % dei casi. • Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durante • l’intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada • l’occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) : • tollerata meglio del SNG • ha bassa morbilità • evita la laparotomia • basso costo • Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, • ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.

  12. OCCLUSIONE INTESTINALE POSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI • Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante • tecniche radiologiche o endoscopiche. • Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino. • CONTROINDICAZIONI: • Stenosi multiple • Carcinomatosi peritoneale • COMPLICAZIONI: • Sanguinamento • Perforazione intestinale • Ulcerazione gastrica • Reflusso g.e.

  13. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA • Analgesici • Antiemetici • Steroidi • Antisecretivi • Idratazione • Nutrizione Parenterale

  14. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANALGESICI • OPPIACEI • Per via venosa continua o sottocutanea continua o • transdermica

  15. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTIEMETICI • PROCINETICI • Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e • senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev • NEUROLETTICI: • Aloperidolo (Serenase -Haldol 5-15 mg /die sc/im/ev.) • Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg – supp10 mg) 25 mg/8 ore • Clorpromazina ( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev

  16. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA S T E R O I D I • Riduzione edema peri-tumorale • Aumento riassorbimento acqua e sali • Controllo nausea e vomito • DesAMETAZONE*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/os • Confez: fl da 4 e 8 mg • I CS possono ridurre l’ostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione .

  17. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI ANTICOLINERGICI • Scopolamina butilbromide ( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev) • Non passa la B.E.E. • Antalgico in presenza di dolori colici • POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC • 60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev aumentabile fino a 120mg/24 ore • Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore

  18. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI Analoghi della Somatostatina SOMATOSTATINA: ormone peptidico prodotto prevalentemente dall’ ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche. F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH –TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali . Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v.

  19. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA ANTISECRETIVI Analoghi della Somatostatina OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im. I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell’immunodeficienza; tp dell’ emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es. VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)

  20. OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE • INDICAZIONI • Occlusione intestinale (anche occlusioni alte) • Diarrea incontrollata • Fistole • Ascite • Rantolo agonico

  21. OCTREOTIDE MECCANISMO D’AZIONE Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide • Riduce la secrezione gastrica ed intestinale • Rallenta la motilità intestinale • Riduce la secrezione di bile • Aumenta la produzione di muco • Riduce flusso ematico splancnico • Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti • Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia intramurale, infiammazione) • Previene danno mucoso pre-chirurgia

  22. OCTREOTIDE EFFETTI COLLATERALI • Anoressia • Nausea • Vomito • Iperglicemia

  23. OCTREOTIDE • Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua • Dosaggio: 0.2 – 0.9 mg/die • Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 5 fl 0,05mg/ml- 1ml • 5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

  24. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA I D R A T A Z I O N E • 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo • Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici) • Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio

  25. OCCLUSIONE INTESTINALE TERAPIA MEDICA Nutrizione Parenterale Totale • Non Standard • Valutazione aspettativa di vita (fattori prognostici) • Evoluzione della malattia

  26. D O L O R E • Dolore colico: ANTISPASTICI Butilbromuro di joscina, 30-180 mg/24hr in sottocutanea continua • Dolore diffuso: OPPIACEI Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in sottocutanea continua

  27. TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALI • Interrompere la somministrazione di lassativi • Interrompere la somministrazione di procinetici • Oppiacei • Antispastici

  28. SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO: Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continua Sconsigliato l’utilizzo di procinetici (metoclopramide) Octreotide: 0.2 –0.3 mg/24 ore Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die (Cochrane , Ann Oncol 1999, 2001) Metilprednisolone 40-240 mg/die (Laval CPall Med 2000;14: 3-10)

  29. A seconda delle specifiche situazioni: • Favorire la pulizia dell’ultimo tratto intestinale (piccoli enteroclismi) • Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi solo se il vomito è sufficientemente controllato, a meno che il/la paziente non preferisca diversamente • Dieta : con scarsi residui e iperfrazionata

  30. SUBOCCLUSIONE ALTA ( K TESTA PANCREAS) Subocclusione parziale, non coliche • Metoclopramide in CSCI 60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr • Se vomito: sospendi metoclopramide inserisci ioscina butilbromuro • Desametazone 10 mg PO/SC per 3 gg • Oppiacei per dolore

  31. Ripamonti C.; Mercadante S. at al; Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective randomized trial Journal of Pain and Symptom Management Vol 19.N° 1 January 2000; pp 23 - 34

  32. 17 pazienti • Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondino nasogastrico • Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in infusione SC continua per 3 giorni

  33. CONCLUSIONI • Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB. • Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozione del sondino nasogastrico • SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poiché i recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari • L’intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati

  34. CONCLUSIONI • In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza del cavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di piccole quantità di cibo, di liquidi o dall’uso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra. • I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico

  35. Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S. Medical treatment of inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative sistematic review Journal ol Pain and Symptom Management Vol.33 N° 2 February 2007; pp 217 – 223

  36. SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI • 52 pazienti trattati con octreotide • 51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide • 37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili • 15 pazienti trattati con placebo • 37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi

  37. CONCLUSIONI • Superiorità di Octreotide rispetto a HB • Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi

  38. Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and Symptom Management Vol 31; N° 6 June 2006; pp: 502 - 511

  39. P R O T O C O L L O • 75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%) • 80 episodi di occlusione intestinale • Sottoposti a 3 livelli di terapia

  40. P R O T O C O L L O 1° STADIO 5 giorni - + 2° STADIO 3 giorni STOP - + 3° STADIO STOP

  41. 1° S T A D I O • SONDINO NASOGASTRICO se necessario • IDRATAZIONE parenterale • ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o • in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 – 50 mg • ogni 8 ore o in infusione continua EV • IV.ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 – 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV • V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg • 24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi • VI.ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS

  42. 2° S T A D I O • OCTREOTIDE 200 ug SC o EV ogni 8 ore o 600 ug in infusione continuanelle 24 ore

  43. 3° S T A D I O • Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile

  44. R I S U L T A T I

  45. R I S U L T A T I • Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%) • 17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo • Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio

  46. R I S U L T A T I • 42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno • 16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni • 14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni • 8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dalla terapia • Sopravvivenza media dall’ingresso nello studio 31 giorni ( 7 –521) • Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 – 125)

  47. R I S U L T A T I • 29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l’ostruzione sono quelli che hanno avuto vita media più lunga • 22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell’episodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto l’ostruzione

  48. Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end – stage cancer Supportive Care Cancer (2001) 9: 223 – 233 • 2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in • controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 – 191 • 3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions • and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n°1; pp 23 - 33

  49. Occlusione Intestinale Terapia medica Importanza della terapia plurifarmacologica: L’associazione di diversi farmaci, prevalentemente per via s.c. continua tramite pompa o elastomero, permette una elevata percentuale di riduzione dei sintomi associata a buona compliance. (Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )

  50. WWW.STUDIOMEDICOSCANDIANO.IT

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