AXA Siniestros Gastos Médicos

1. AXA Siniestros Gastos Médicos Universidad de Sonora Lic. Clarisa Valdez Dra. Daniela Contreras 22 de Febrero 2013 * La siguiente información es de carácter informativo. Cada reclamación se analizará en base a las condiciones generales y endosos especiales de la póliza.

2. Objetivo de la sesión Dar a conocer la estructura de la póliza de Gastos Médicos Mayores y serviciosintegrales de AXA Seguros, así como las redes de servicio médico y hospitalario que brinda respaldo y atención a los Asegurados de la Universidad de Sonora. Póliza y C.G. Siniestros Inicio

3. Nuestro compromiso ENFOQUE HUMANO Receptividad hacia nuestros Clientes y Proveedores SERVICIO AL CLIENTE PAGO JUSTO Respaldar a Clientes y Proveedores en los términos pactados en el Contrato de Seguro y Contrato de Servicio EFICIENCIA OPERATIVA Optimización de los recursos humanos y financieros.

4. Seguro de Gastos Médicos Es un contrato de buena fe, diseñado para evitar un desequilibrio económico en la familia, cuyo objeto es cubrir los gastos médicos ocasionados por un accidente o enfermedad cubiertos por la póliza.

5. ¿Cuántos tipos de Pólizas existen? 1. Grupo 2. Colectivo 3. Individual UNIVERSIDAD DE SONORA Tipo de Seguro: Gastos Médicos Mayores de Grupo Plan Superior Suma Asegurada: $12´000,000.00 MN Cobertura: Nacional con Urgencia Médica Extranjero* Deducible: Pago Directo 2 SMGM, Vigente D.F. Reembolso 5 SMGM, Vigente D.F. Coaseguro: Pago Directo se elimina Reembolso 10% * Urgencia Médica en el Extranjero (Sólo por Reembolso): S.A. $50,000.00 USD Deducible: $50.00 USD SMGM = Salario Mínimo General Mensual Vigente en el D.F. al 2013: $1,969.78

6. Conociendo los conceptos del contrato Asegurado Persona incluida en la póliza expuesta a cualquier Accidente o Enfermedad cubierto por ésta con derecho a los beneficios contratados. Suma Asegurada Límite máximo de responsabilidad de la Compañía por cada Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en el Contrato. $12´000,000.00 MN Deducible Cantidad fija que aplica a los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada Accidente o Enfermedad cubierta. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto comienza la obligación de la Compañía. Pago Directo 2 SMGM vigente en el D.F. (Año 2013: $3,939.56 MN) Reembolso 5 SMGM vigente en el D.F. (Año 2012: $9,848.90 MN) Coaseguro Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible. Dicho porcentaje, así como el monto máximo a cargo del Asegurado por este concepto, quedan indicados en la carátula de la póliza. Pago Directo se elimina Reembolso 10%

7. Enfermedad Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo, que altere el estado fisiológico del organismo y que amerite tratamiento médico o quirúrgico. Accidente Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que requieran atención médica o causen la muerte en la persona del Asegurado. A partir de que los gastos erogados rebasen 1 SMGM vigente en el D.F., Sin Deducible y Sin Coaseguro. Periodo de Espera Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado para cubrir un padecimiento de acuerdo a las especificaciones del Contrato. Endoso Documento que, por acuerdo entre el Contratante y la Compañía, modifica las condiciones del Contrato y forma parte de éste.

8. Gastos cubiertos Se cubren los gastos siempre y cuando sean otorgados por personas o instituciones autorizadas legalmente para el ejercicio de la actividad (que no sean familiares del Asegurado) y sean médicamente necesarios. • Hospitalización • Honorarios quirúrgicos • Medicamentos • Estudios de laboratorio y gabinete • Enfermera • Ambulancia terrestre • Ambulancia aérea • Honorarios del anestesiólogo • Radioterapia, quimioterapia • Honorarios médicos • Cirugía reconstructiva • Oxígeno • Transfusiones de sangre • Renta de aparatos ortopédicos y prótesis * • Renta de equipo tipo hospital • Cobertura del recién nacido • Cobertura de padecimientos congénitos • Complicaciones de embarazo * • Cesárea * • Parto * * Los eventos relacionados al embarazo y sus complicaciones sólo serán cubiertos al titular y/o cónyuge (no hijas). * Prótesis, suma asegurada máxima $25,000.00 MN

9. Gastos Médicos No Cubiertos • Enfermedades preexistentes al momento de contratación de la póliza (se cubrirá una vez cumplido el periodo de espera de 24 meses). • Trastornos psiquiátricos o psicológicos, depresión, neurosis, psicosis, de la conducta y del aprendizaje. • Tratamientos por alcoholismo y toxicomanías. • Tratamientos de carácter estético o plástico. • Tratamientos de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad. • Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos. • Cirugías o tratamientos para control de la fertilidad, natalidad, infertilidad y sus complicaciones. • Tratamientos debido a lesión auto-infringida, o intento de suicidio. • Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales. • Curas de reposo, check up, tratamientos preventivos o en vías de experimentación • Reposición de prótesis. • Gastos erogados por el donador de órgano • Honorarios y tratamientos por acupunturitas, naturistas y vegetarianos. • Lesiones que sufra el asegurado como ocupante de automóvil, motocicleta, etc. en carreras, pruebas o contiendas de velocidad. • También son exclusiones aquellas que figuren en las condiciones generales, especiales y endosos anexo a esta póliza.

10. Endosos Especiales • Preexistencias • Con periodo de espera de 24 meses. • Padecimientos Congénitos: • Cubierto para los nacidos dentro de la vigencia de la póliza con antigüedad de la Madre de 12 meses continuos y el menor se dé de alta en la póliza en los primeros 30 días de nacido. • Cirugía Refractiva: • Con periodo de espera de 12 meses. A partir de 4 dioptrías c/ojo y hasta 15 SMGM • Maternidad: • Cesárea y Parto Natural hasta 16 SMGM, con periodo de espera de 12 meses, sin deducible ni coaseguro. Sólo para titular y su cónyuge. • Complicaciones del Embarazo: • Incluye legrado uterino por accidente y enfermedad. Hasta 16 SMGM. Sólo para titular y su cónyuge. • Aborto: • Interrupción involuntaria antes de la vigésima semana. Edad mínima 15 años y máxima 45 años. Hasta 16 SMGM. Sólo para titular y su cónyuge • Litotripsia: • Con periodo de espera de 24 meses. • Circuncisión: • Bajo prescripción médica por enfermedad y con periodo de espera de 24 meses. Hasta 30 SMGM

11. Endosos Especiales • SIDA: • Con periodo de espera de 3 años. • Hallux valgus: • Con periodo de espera de 12 meses. Hasta $20,000.00 MN • Deportes peligrosos: • Los que se encuentren dentro de la práctica amateur y dentro del programa educativo. • Ambulancia aérea: • Sólo por reembolso, en territorio nacional con suma asegurada máxima de 40 SMGM. Aplica 20% coaseguro. • Daño psiquiátrico: • Máximo 20 sesiones (no medicamento) derivado de alguno de los siguientes causas: • Cáncer, infarto al miocardio, insuficiencia renal, • arterias coronarias, accidentes vascular cerebral. • Así también, previa presentación del acta del Ministerio Público, por asalto, secuestro o violación. • Dependientes: • Se consideran dependientes económicos a los hijos hasta la edad de 30 años. • Nariz y senos paranasales: • Con periodo de espera de 24 meses, hasta 30 SMGM. • Penalización: • Reembolsos y pagos directos con un tiempo máximo de respuesta de 7 días a partir de que se exhiba la documentación necesario. De no cumplirse, se exentará del pago de deducible.

12. Siniestros Gastos Médicos Reembolso Pago Directo Urgencias Consultas Estudios Hospitales Médicos Laboratorios Información Teléfonos Ubicación

13. Formatos para reclamar siniestro

14. Cirugía Programada / Pago Directo Programación de Cirugía con Hospital y Médico de Red donde AXA paga directamente los gastos hospitalarios y honorarios médicos. • Se presenta en AXA los documentos originales de la atención médica a programar: • -Informe Médico • Aviso de Accidente o Enfermedad • Copia de: • Identificación • Interpretaciones de Estudios • Debe existir un diagnóstico 1 2 Se realiza dictamen médico y administrativo para determinar la procedencia del evento conforme a las condiciones de la póliza. Se genera la respuesta a la reclamación: Procedente No Procedente Información adicional. 3 Tiempo de Respuesta 3 a 5 días hábiles

15. Pago Directo No Programado Son eventos que por su naturaleza no pueden ser programados o previstos. 12 11 10 9 • Favor de identificarse ante el Hospital (de convenio) como asegurado de AXA proporcionando número de póliza y/o presentar tarjeta AXA. • Para gozar de los beneficios de red completa, Hospital y Médico tratante deben estar en convenio vigente. • Cuando existe un diagnóstico, el Hospital se comunica con AXA para gestionar el Pago Directo previa integración del expediente mediante Informe Médico y Aviso de Accidente o Enfermedad. Sí hay alguna limitante el caso se valora vía Reembolso. • Factores limitantes: • No hay diagnóstico • Información médica insuficiente • Gastos no rebasan deducible • Gastos No Cubiertos • Prestadores fuera de Red • Otros 8 7 6 5 4 3 2

16. Red de Prestadores • 580 Hospitales Prestadores Nacional (Pago Directo) • 8,200 Médicos • 720 Varios http://www.axa.mx/Personas/ServicioAXA/PrestadoresdeServicios/

17. Reembolso 2 1 12 11 10 Se realiza dictamen médico y administrativo para determinar la procedencia de la reclamación conforme a las condiciones de la póliza. • Entrega en AXA los originales: • Facturas, Recibos • Informe Médico • Aviso de Acc. o Enf. • Copia de: • Identificación • Interpretaciones de estudios con órdenes y recetas médicas. 9 8 6 5 4 2 4 Entrega de Reembolso mediante Orden de Pago o Transferencia Electrónica (previa solicitud y acreditación de cuenta bancaria, excepto de crédito), o bien, Carta. 3 Se genera la respuesta a la reclamación: Procedente, No Procedente Información adicional.

18. ¿Cómo facturo los gastos a reembolsar? AXA SEGUROS, S.A. DE C.V. ASE 931116 231 Xola #535 piso 27, Colonia Del Valle, Delegación Benito Juárez, México Distrito Federal CP 03100 Gastos que generan I.V.A. y medicamentos a nombre de la Aseguradora. Recibos de honorarios médicos y enfermería a nombre del Titular o Afectado.

19. Beneficios Adicionales a los Asegurados UNISON SALUD 911 01 800 911 9999 Unidad de gestión especializada Centro Médico del Noroeste Hospital San José • Condonación del 50% • del Deducible. • Condonación del 50% • del Deducible.

20. 01 800 911 9999 Centro de Contacto .axa.mx

21. Atentos, Disponibles y CoNfiables ¡Gracias Por su Atención!