Dr Eduardo Hecht Emergência Pediátrica HRAS paulomargotto.br Brasília, 18 de março de 2013

1. Dr Eduardo Hecht Emergência Pediátrica HRAS www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de março de 2013

2. RCP - O que há de novo? • “...Eliseu entrou na casa e viu a criança deitada na cama sem vida. Primeiro orou ao senhor, e então colocou-se sobre a criança, pôs sua boca na boca dele, suas mãos nas mãos dele, seus olhos nos olhos dele e estendeu-se sobre o menino. E o corpo da criança se aqueceu. Eliseu se afastou e depois deitou-se novamente sobre o menino. Fez isto sete vezes. Então o menino espirrou e abriu seus olhos”. Segundo livro de Reis, IV, 32:35

3. “Coloquei minha boca sobre a dele e soprei tão forte quanto pude, mas como esqueci de fechar suas narinas todo o ar escapou. Fechando-as então soprei novamente tão forte quanto pude levantando seu tórax totalmente e imediatamente senti seis ou sete batimentos cardíacos” • (primeiro relato com sucesso de ventilação boca a boca, Dr W Tossach- 1744)

4. “Deve-se ir para o lado esquerdo do paciente e pressionar profundamente a região do coração com movimentos rápidos. A frequência deve ser de 120 compressões por minuto. A efetividade dos esforços pode ser reconhecida pelo pulso na carótida e pela constrição das pupilas” • (Primeiro relato de compressão torácica com sucesso. Dr F Maass- 1891)

5. Porém somente em 1960 (Kouwenhoven, Safar e James Jude) foi trazida a idéia de combinar ventilação e compressão torácica como parte de um todo no processo de ressuscitação do paciente em PCR • Nos anos 90- American Heart Association iniciou estudo sistemático e aprimorou técnicas de RCP • Suporte Avançado de vida em Pediatria (PALS) • Suporte Avançado de vida em Cardiologia(ACLS) • Suporte Avançado de vida no Trauma (ATLS)

6. Criança de 4 meses de idade, em tratamento de pneumonia no hospital, evolui com piora súbita, ao ser chamado no 20 você encontra criança em morte aparente : • Apnéia • FC de 10 bpm • Cianose e palidez • Pele mosqueada • Pupilas midriáticas e fotoreagentes

7. RCP - O que é necessário ? • Saber reconhecer um quadro de desconforto respiratório e sua consequência mais imediata: Falência respiratória • Saber reconhecer sinais de choque e sua conseqüência mais imediata: Falência circulatória • Saber reconhecer um paciente em PCR: 15 SEGUNDOS • Ausência de ruídos ou movimentos respiratórios • Respiração agônica (gasping) • Ausência de pulso ou batimentos cardíacos • Perda de consciência • Palidez e pele marmórea • Monitor cardíaco mostrando ritmo de colapso(Assistolia, FV, TV sem pulso e AESP) • Instalado quadro de PCR saber conduzir os passos da Ressuscitação cardiopulmonar

8. RCP – Que mais é necessário • Equipe habilitada • 2 médicos: • Líder: Voz de comando.Conduz Via aérea inicialmente, aspiração,intubação, passos da RCP e orienta medicações. Fica atrás da cabeceira do paciente • Vice-líder: Acompanha e auxilia nas manobras, checa pulso , oximetria, tempo gasto nas manobras e tentativa de intubação, verifica se a intubação está correta, reveza na via aérea. Fica entre o tronco e a cabeceira do paciente • 2 profissionais de enfermagem Preparo da medicações, entrega de materiais, punção venosa, ficar de circulante ,buscar algum material necessário, fazer comunicações, auxiliar no controle de pessoas dentro da SR. Ficam na região abdominal ou MMII do paciente e próximo ao carro de parada. É admissível mais outro médico ou auxiliar para revezamento ou outro procedimento em que os primeiros profissionais não obtiveram sucesso.

9. Equipamentos • Aspirador e cateteres de aspiração • Oxímetro • Agulha Intraóssea, jelcos de diversos tamanhos • Monitor cardíaco • Tubos endotraqueais número 2 até 8 • Laringoscópios lâminas 00 até número 2, retas e curvas • Pilhas em bom estado de funcionamento • Desfibrilador com pás infantis e adulto • Gel condutor e eletrodos • Ambu com máscara e reservatório neonatal, infantil e adulto • Drogas: Adrenalina, Atropina, Midazolam, Ketamina, Fentanil, Etomidato, Adenosina, Flumazenil, Naloxane • Equipamento de proteção individual: Máscara,gorros, luvas estéreis e aventais e óculos de proteção • Sonda nasogástrica • Os equipamentos devem ser testados diariamente e submetidos a manutenção periódica. Dever do enfermeiro e do médico plantonista

10. O ABC da Ressuscitaçãoou o CAB (Novas diretrizes AHA- Consenso Internacional ILCOR 2010 – Comitê da ACE –Atendimento Cardiovascular de Emergência) • A = Via Aérea (Airway) Ventilação • B = Boa respiração (Breath) Oxigenação • C= Circulação (Circulação) Perfusão

11. Por que C-A-B? • No suporte básico evidenciou-se que a maioria das manobras de RCP ficam desencorajadas já que o procedimento inicial de abertura da via aérea e aplicações de ventilação são procedimentos mais difíceis segundo os socorristas leigos e mesmo não leigos(“melhor alguma RCP que nenhuma”) • Compressões torácicas fornecem fluxo sanguineo vital ao cérebro e coração • Maior rapidez em iniciar RCP • Maior sucesso e sobrevivência • Compressões torácicas iniciam mais cedo e o atraso na ventilação será mínimo • A abordagem CAB para vítimas de todas as idades foi adotada na esperança de que as pessoas presentes iniciem e executem a RCP • Mesmo na faixa etária pediátrica em que grande parte dos pacientes têm hipóxia como causa da PCR, o atraso na ventilação ao ser iniciada a MCE não traz repercussões significativas desde que se inicie a RCP imediatamente ao seu reconhecimento

12. Onde o A-B-C ainda é obrigatório • Ressucitação neonatal: Mantido A-B-C e relação 3:1 compressão ventilação • Ressuscitação em acidentes por submersão (afogamento) quando realizado por profissionais de saúde

13. Via Aérea • Passos Inicias: • Aspiração de VAS: Aspirador de ponta rígida ou o mais calibroso possível em secreções espessas e sangue (Trauma). Aspirador maleável em secreções mais fluidas 2 Abertura da Via Aérea • Sem suspeita de Trauma: • Extensão do pescoço e elevação do queixo (POSIÇAO DO FAREJADOR) • Com Suspeita de Trauma: • Elevação da Mandíbula • Se houver dificuldade em intubar nesta posição, optar mesmo pela posição do farejador) • Manter Cabeça em Posição Neutra: (Coxim)

15. B (Respiração) • Essenciais na avaliação física: • Freqüência respiratória • Esforço respiratório • Entrada de ar: Ruídos audíveis ou não • Ausculta respiratória. • Coloração da pele e temperatura • Condutas: • Oximetria de pulso • Fornecer oxigênio com a máxima FiO2 possível: Cateter nasal, • Máscara com reservatório reinalante ou não reinalante, • Capacete Hood, • Tenda

16. Tamanho adequado da máscara

17. Não está melhorando com O₂? • Iniciar VPP • ( Dispositivo bolsa Valva-máscara com reservatório - (Ambu) • Indicações: • Apnéia apesar de fornecimento de O2 • Bradicardia (RN < 100 bpm e restante < 60 bpm) • Persiste cianose e baixa saturação mesmo com fornecimento de O2

18. VPP - Técnica C-E

19. C-(Circulação)- Avaliação física • Avaliar freqüência cardíaca: Ausculta cardíaca e palpação de pulsos: • RN: Coto umbilical • Lactente: Pulso femoral ou braquial • Criança acima de 1 ano: Carotídeo • Perfusão sistêmica • Pulsos periféricos • Enchimento capilar • Nível de consciência • Débito urinário • Pressão sangüínea • Tempo de enchimento capilar • Perfusão cerebral: Nível de consciência

20. Conhecimentos essenciais na RCP • Manter vias aéreas pérvias • Proporcionar ventilação e oxigenação adequadas • Manter débito cardíaco adequado. • Acesso venoso para infusão de líquidos e drogas • Acesso venoso periférico • Intraóssea • Acesso venoso central

21. Indicação de Compressão torácica (MCE) • FC abaixo de 60 bpm Relação Compressão/Ventilação - Crianças até 1 ano: • 1 socorrista :Relação 30:2 . Dois dedos comprimindo o terço inferior do esterno. • 2 socorristas: Relação 15: 2 . Manobra dos polegares abraçando o tórax

22. Compressões torácicas • Criança acima de 1 ano e adultos: • 1 – 8 anos: Uma das mãos (região hipotenar) comprimindo o terço inferior do esterno, evitando o apêndice xifóide • Acima de 8 anos:duas mãos no mesmo local • Em CRIANÇAS: Um socorrista: Relação 30:2 • Dois socorristas: Relação 15:2 • Adultos e crianças a partir de 12 ANOS(CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS) : SEMPRE 30:2 • Profundidade: Mínimo 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax. • Retorno total do tórax após cada compressão • Frequência: Mínimo de 100 compressões/minuto

24. Compressões torácicas na criança Se estiver sozinho: Ciclos de 30:2 reavaliando o pulso e o monitor ao término dos 2 minutos. • Dois socorristas : realizar ciclos de 15:2 por 2 minutos reavaliando o pulso e o monitor ao término . • Revezar funções após cada 2 minutos • Com a Via aérea segura(intubado): não é mais necessário a pausa para ventilação, mantendo 100 compressões por minuto continuamente com uma ventilação a cada 6-8 segundos.

25. Indicações de intubação • Pode ser realizada a qualquer momento da RCP • Indicações precisas: • Ventilação com BVM ineficaz ou prolongada • Coma: Glasgow < ou igual a 8 • PCR ou Apnéia sem resposta a VPP, MCE ou Adrenalina • “Gasping” • Criança entrando em fadiga respiratória • Retenção de Co2(PaCo2 > ou igual a 55) • PaO2 < ou = 60 com FiO2 > 60 • A intubação sem medicação é aceitável apenas no paciente inconsciente como aquele em PCR.Em qualquer outra situação este procedimento deve ser realizado com auxilio de drogas sedativas e relaxantes musculares.(Sequência rápida de Intubação)

26. Materiais • Lâmina reta ou curva? • Número da lâmina? • Qual o número do tubo? • Com ou sem Cuff? • Quanto de profundidade do tubo vou inserir

28. Tipos de lâminas • Reta(Miller): Utilizadas em crianças menores de 3 anos devido a posição anatômica mais anterior e cefálica da laringe. Na intubação você vai abaixar a epiglote • Curva(Macintosh): Em crianças maiores e adultos porque sua base é mais larga facilitando o afastamento da língua e a visualização das cordas vocais. Na intubação você vai tracionar a epiglote (na valécula) • Estilete metálico pode ser utilizado para dar ao tubo a configuração desejada. Cuidado para não ultrapassar a ponta do estilete além do tubo

29. Intubação • Precauções universais: Máscara, luva, óculos de proteção • Ventilação rigorosa com VPP antes do procedimento • Oxigenar e aspirar previamente. Não ultrapassar 5 segundos de aspiração • Iniciar manobra de Sellick durante todo o procedimento de intubação e durante VPP • Não mais recomendado pelas novas diretrizes se o socorrista não conhece a técnica. • Tenho quanto tempo para intubar? • 30 SEGUNDOS

30. Está Intubado??? • Parâmetros primários: • Elevação simétrica do tórax durante VPP • Vapor de água na traquéia durante exalação • Ausculta dos sons respiratórios em ambos HT • Ausência de ruídos respiratórios no abdome • Melhora da cor, da perfusão e da FC • Parâmetros secundários: • Melhora da saturação(oximetria) • Capnômetro ou capnógrafo

31. Não esquecer • MONITORIZAÇÃO

32. Continuando os passos da RCP • Uso de medicações: Sempre em seguida a MCE • Droga ouro da ressuscitação: Epinefrina(Adrenalina) • Apresentação: Ampola de 1 ml = 1 mg(1:1000) • Dose a ser usada na RCP: • 0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da solução 1:10.000 • Na prática: Diluir uma ampola em 9 ml de SF ou AD e fazer 0,1 ml/kg desta solução, seguida de “bolus” de 3 a 5 ml de SF • Repetir a cada 3 a 5 minutos, mantendo ciclos de RCP

33. Medidas de Suporte • Oximetria de pulso: Manter saturação entre 94-98% • Sonda naso ou orogástrica • Sonda vesical: Medir diurese (Débito urinário mínimo adequado de 1 ml/kg/h • Glicemia capilar • Controle de sinais vitais

34. Estabilizado... • Exames complementares: • Raios X de Tórax: Confirmar localização do tubo e avaliação cardiopulmonar • Hemograma, Bioquímica, Gasometria, Culturas, conforme necessidade de cada caso

35. Além da RCP... • Considerar uso de: • Infusão de fluidos • Sangue • Correção de acidose metabólica • Antimicrobianos • Drogas vasoativas. • Sedação e Analgesia • Conseguir Vaga em UTI e/ou • Ventilação Mecânica

36. Do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto A abordagem do PALS (Programa de Reanimação Pediátrica) tenta identificar rapidamente um ritmo chocável. Já a maioria das reanimações ocorridas no PRN (Programa de Reanimação Neonatal) não é um ritmo chocável e uma boa ventilação com pequenas doses de epinefrina parecem ser importante no programa. O tratamento mais eficaz, uma vez que ocorre a parada cardíaca, é realizar compressões torácicas de alta qualidade (fortes e rápidas) e limitar as interrupções. Assim o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cárdica uma vez ocorrida a parada cardíaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilação adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em 1963 em animais recém-nascidos, a reanimação pode ser feita apenas com ventilação eficaz. PALS: MASSAGEM CARDÍCA PRN : VENTILAÇÃO EFICAZ