INCONTINENCIA URINARIA EN AP

1. INCONTINENCIAURINARIA EN AP

2. INTRODUCCIÓN • Patología prevalente • Implicaciones: • Medicas • Sociales • De calidad de vida • Medico de Familia: • Diagnóstico precoz • Perder el miedo a su abordaje • Reconocer quien debe ser derivado

3. INTRODUCCIÓN • Éxito en el abordaje: • Correcta clasificación • Difícil de precisar mecanismo etiopatogénico en muchos pacientes Estudio urodinámico

4. INTRODUCCIÓN • Definida por la ICS: • Pérdida involuntaria de orina demostrable de forma objetiva y que supone un problema social o higiénico para el paciente • Consecuencia de alteración de fase de llenado vesical. • Presente en sanos y asociada a otras patologías. • Impacto negativo sobre calidad de vida: • Reduce autoestima. • Merma autonomía

5. PREVALENCIA • Aumentada por envejecimiento poblacional • A menudo pasa inadvertido: • Solo el 30% consulta • Sólo el 10 % de estos se investiga • En uno de cada cinco pacientes no se adopta ninguna medida • Afecta a ambos sexos. • Igual en niños. • En adultos: 2-4 mujer > hombre (mas en postmenopausia ) • Muy frecuente en > 65 → Sd. Geriátrico

6. PREVALENCIA • Factores de riesgo asociados: • Mujer: • Obstétrico-ginecológicos: • Nº embarazos y partos • Prolapsos de órganos pélvicos • Cirugías previas. • Ambos sexos: • Diabetes. • Patología neurológica. • Fármacos. • Obesidad. • Patología osteomuscular que implique disminución de la movilidad

7. CLASIFICACIÓN • Según la ICS se clasifica de acuerdo a criterios clínicos y sintomáticos • SÍNTOMA: • Percepción por parte del paciente del escape de orina

8. CLASIFICACIÓN Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): • Percepción de escape de orina en relación con esfuerzos físicos que provocan presión intraabdominal: • Toser • Reir • Andar • Correr • Valsalva

9. CLASIFICACIÓN Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): • Causas: • La presión intravesical supera la uretral. • Fallo en los mecanismos de resistencia uretral. • Actividad del detrusor normal • La más frecuente en mujer • Relación con : • Partos • Obesidad • Embarazo • Déficit estrogénico en posmenopáusicas

10. CLASIFICACIÓN Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) • Pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de un fuerte deseo de orinar o “urgencia” • Imposible de controlar • Por contracción involuntaria del detrusor • Puede acompañarse de síntomas vesicales: • Polaquiuria • Nocturia

11. CLASIFICACIÓN Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) • En relación con: • Enfermedades de Sistema nervioso. • Antecedentes de cirugía urológica. • Enfermedades de vecindad: • litiasis • ITU • fecalomas

12. CLASIFICACIÓN Incontinencia urinaria mixta (IUM): • Percepción de pérdida de orina involuntaria asociada a esfuerzo y urgencia. Incontinencia urinaria continua • Pérdida de orina involuntaria de forma permanente. • Causas: • Fístula vesicovaginal • Lesión grave del sistema esfinteriano • Desembocadura ectópica de un uréter

13. CLASIFICACIÓN Incontinencia por rebosamiento: • En pacientes sin deseo miccional. • Asociada a vejiga urinaria distendida sin posibilidad de vaciarse con el consiguiente goteo • A veces micción gracias a la prensa abdominal pero deja residuo postmiccional elevado • Mecanismos etiopatogénicos: • Alteración de contractilidad vesical ( mujeres) • Obstrucción infravesical ( hombres )

14. CLASIFICACIÓN Enuresis nocturna: • Pérdida involuntaria de orina durante el sueño.

15. CLASIFICACIÓN Incontinencia urinaria funcional: • En pacientes sin lesiones estructurales en aparato urinario • Causada por factores ajenos al mismo: • Incapacidad física • Trastornos cognitivos • Fármacos • Diagnóstico por exclusión • Más frecuente en ancianos donde coinciden varios factores

16. CLASIFICACIÓN Incontinencia durante relación sexual: • Penetración • Orgasmo Incontinencia con la risa. • No se produce con ningún otro esfuerzo

17. CLASIFICACIÓN SINDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA • Urgencia urinaria asociada a aumento de frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia • Sd. clínico que aumenta con la edad • Sólo ante ausencia de ITU u otra enfermedad demostrable • Indica hiperactividad del detrusor (urodinámica) • Puede deberse a otras formas de disfunción • Puede asociarse a patologías crónicas (estreñimiento, depresión)

18. EVALUACION EN CONSULTA OBJETIVO: • Clasificar: • IUE • IUU • IUM • Valoración mediante: • Hª clínica • Afectación de calidad de vida • Exploración física.

19. EVALUACION EN CONSULTA Historia Clínica • General: • Edad • Fármacos • AP: estreñimiento , IMC. • Uro-ginecológica: • Partos: fórceps, cesáreas • Menopausia • Patología ginecológica: RT, prolapso, lesiones de suelo pélvico • Cirugía pélvica previa • Histerectomía: lesión plexo pélvico, fístulas. • Amputación abdominoperineal: lesión plexo pélvico • Patología urológica: tumores, cistopatías, TB. • ITU de repetición

20. EVALUACION EN CONSULTA • Patología neurológica • Enf. Parkinson • ACV • Demencia • Tumores • Sección medular • Hidrocefalia, mielomeningocele, enf. Congénitas • Secuelas de neurocirugía • Enf. Desmielinizantes • Inflamación medular espinal/nervios periféricos . (mielitis, tabes, neuropatía diabética)

21. EVALUACION EN CONSULTA • Patología osteoarticular • Artrosis • Artritis • Secuelas de fracturas

22. EVALUACION EN CONSULTA • Historia clínica dirigida • Características de la IU para orientar tipo • Tiempo de evolución. • Momento de aparición: • Súbita o progresiva • Relacionada con algún evento clínico: ingreso, cirugía, cambio fármacos • En ancianos descartar IU transitoria/funcional. • Frecuencia de escapes: ocasional, diaria. • Forma de presentación: diurna, nocturna. • Intensidad de escapes: leves, severos ( nº pañales/día) • Factores precipitantes: tos, risa, estímulos, no llegar al baño. • Presencia o no de deseo miccional.

23. EVALUACION EN CONSULTA • Evaluar grado de afectación de la vida diaria: • Pregunta directa. • Cuestionarios validados: • Existen para valorar aspectos concretos: • Clínica. • Calidad de vida. • Afectación sexual. • Satisfacción con el tto. • Deben: • Estar validados nuestro idioma • Ser fáciles de contestar • Los mas usados: • IU-4 • ICIQ-SF

27. EVALUACION EN CONSULTA • Evaluar grado de afectación de la vida diaria: • Diario miccional: • Ingesta líquida, tipo y cantidad. • Nº de micciones y si existen escapes • Circunstancias en que se dan escapes. • Tipo de protección usada y si ha precisado cambio. • Diario de 24 horas tres días ( recomendado por ICS)

29. EVALUACION EN CONSULTA • Exploración física: • Estado general • Patologías potencialmente relacionadas: demencia, alteraciones de la marcha, obesidad (IMC) • Exploración abdominal: descartar globo vesical y masas abdominales. • Exploración ginecológica: • Ver mucosa vaginal (vaginitis atrófica) • Existencia de prolapsos. • Evaluar tono del suelo pélvico: • Observar elevación de ano y cierre de introito vaginal durante la contracción. • Tono en reposo y durante la contracción voluntaria • Confirmar IUE: • Perdida de orina con tos o Valsalva ( tb. Valorable en bipedestación)

30. EVALUACION EN CONSULTA • Exploración física: • Examen neuro-urológico básico: • Descartar patología neurológica lumbo-sacra: • Motora: movilidad del pie (S3) • Sensitiva: • Labios menores (L1-L2) • Planta pie ( S1) • Cara posterior del muslo (S2) • Periné (S3) • Reflejos anal y bulbo-cavernoso ( integridad de arco reflejo S2-S4)

31. REFLEJO CREMASTERICO(L1-L2) • Se rasca con un alfiler la cara antero interna del muslo • el testículo del mismo lado se eleva • menos visiblemente, se produce contracción de la pared abdominal por encima del arco crural correspondiente. • Falta en Px normales, ancianos. Hemiplejía y esclerosis en placas. • Intenso en niños

32. REFLEJO CREMASTERICO(L1-L2)

33. REFLEJO GLUTEOcentro reflexogeno S1 • Pinchando la piel del glúteo o estimulándola con un alfiler que se deslice se produce contracción de las masas glúteas

34. REFLEJO ANALS3 • Px en decúbito dorsal o en la posición genupectoral y rascando con un alfiler a 1 cm. de los márgenes del ano, el esfínter se contrae • Abolido en lesiones de medula sacra

35. REFLEJO BULBOCAVERNOSOcentro reflejo segmentado S3-S4 • Se pellizca el pene o clítoris produciéndose contracción del esfínter anal • En paciente sondado ocurre lo mismo al traccionar la sonda

36. EVALUACION EN CONSULTA • Exploración física: • Objetivar IU: • Paciente desnuda de cintura para abajo • Bipedestación. • Indicar que tosa o realice Valsalva • Vejiga moderadamente llena y deseo miccional normal

37. EVALUACION EN CONSULTA • Pruebas complementarias: • Análisis de función renal (Cr, Urea, iones) • Sistemático y Urocultivo. • Valoración de residuo postmiccional: • Significativo si > 20% de volumen orinado o > 100ml. • 5 a 10 minutos tras orinar. • Con sondaje uretral o ECO.

38. EVALUACION EN CONSULTA • Pruebas complementarias: • Imagen: • Eco solo para valorar residuo. • No estandarizada en estudio de IU pero aconsejada para evaluar riñones, vejiga, próstata ( patología asociada )

39. EVALUACION EN CONSULTA • Pruebas complementarias: • ESTUDIO URODINAMICO: • Informa sobre función de vía urinaria inferior en fases de llenado y vaciado. • Mide presiones, flujos y volúmenes. • Diferencia entre IUE e IUU. • Indicaciones: • Pacientes sometidas a cirugía urológica o prevista. • Patología neurológica asociada. • Si clínica no aclara el tipo

40. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA • El diagnóstico clínico en AP ira encaminado a detectar casos de IU complicada: • Residuo postmiccional > 100ml. • Imposibilidad de sondaje. • E. Neurológica anormal. • IU asociada a: • ITUs de repetición. • Síntomas de disfunción de vaciado vesical. • Dolor • Hematuria.

41. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA • Presencia de síntomas de urgencia, frecuencia e IUU de aparición repentina. • Alteraciones anatómicas. • AP de cirugía o RT pélvica • AP de tto. Qx de la IU. • Diagnóstico clínico dudoso. • Fallo en respuesta al tto adecuado durante 4 semanas

43. TRATAMIENTO • Objetivo: • mejorar calidad de vida. • Tipo: • Médico • Quirúrgico • Paliativo • Combinados • Según tipo de IU • En AP combinaremos: • Medidas higiénico-dietéticas. • Fármacos

44. TRATAMIENTO • Medidas conservadoras: • Para tto de vejiga hiperactiva o IU en primer nivel asistencial • Válida para ambos sexos. • De elección en mujeres con síntomas de IU leve-moderada.

45. TRATAMIENTO • Medidas conservadoras: • Recomendaciones: • Cambios hábitos de vida. • Entrenamiento musculatura de suelo pélvico. • Micción programada ( entrenamiento vesical ) • Terapias físicas : • Biofeedback • Electroestimulación • Tto paliativo: • Sondas. • Productos protectores

46. TRATAMIENTO • Cambios de hábitos: • Disminuir ingesta hídrica diaria. • Disminuir ingesta 3-4 h antes de acostarse para minimizar la nocturia. • Evitar irritantes vesicales: alcohol, café, te, picantes, bebidas con cafeína… • La pérdida de peso reduce la IU. • Higiene corporal. • Aumentar fibra en la dieta.

47. TRATAMIENTO • Reeducación vesical: • Mantener volumen adecuado en vejiga para evitar IU por hiperactividad o esfuerzos. • Plan: • Enseñar a orinar de forma programada sin esperar deseo. • Intervalos intermicciones se basan en el diario. • Estos intervalos se van aumentando 15/30 minutos/semana • Se controlan mejor los escapes. • Sola o combinada es eficaz en: • Reducción de frecuencia miccional. • Reducción de episodios de urgencia • Recomendable en vejiga hiperactiva con o sin fármacos

48. TRATAMIENTO • Entrenamiento musculatura de suelo pélvico: • Objetivos: • Fortalecer dicha musculatura. • Enseñar al paciente a usarla. • Son los ejercicios de Kegel • Basados en función de músculo elevador del ano: • Estabiliza uretra durante aumentos de presión intraabdominal • Recomendados en IUE e IUM. • Evaluar su integridad anatómica y su función antes de inicio de tto: • En mujer: tacto vaginal • En hombre: tacto rectal

49. TRATAMIENTO • Entrenamiento musculatura de suelo pélvico: • Recomendación: • Programa de ejercicios en domicilio. • Al menos 6 meses. • Pautas de contracciones lentas y rápidas • Series de 10 durante 15 minutos • Dos veces al día, al levantarse y al acostarse