DOENÇAS PULMONARES ÓRFÃS

1. DOENÇAS PULMONARES ÓRFÃS Bruno Guedes Baldi Grupo de Doenças Intersticiais – Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA- 2011 São Paulo - SP

2. Doenças pulmonares órfãs Conceito • Raras • Muitas com patogênese desconhecida • Poucos dados sobre tratamento • Características individuais  dificuldade para classificação Poletti V. Respiration 2004 Du Bois RM. Am J Respir Crit Care Med 2002

3. Linfangioleiomiomatose • Mulheres em idade reprodutiva • Proliferação céls musc lisas atípicas perivascular / vias aéreas + cistos • Isolada ou associada a ET • Pneumotórax e quilotórax Johnson SR. Eur Respir J 2010 McCormack FX. N Engl J Med 2011

4. Linfangioleiomiomatose Caracterização funcional (n = 56) Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

5. Linfangioleiomiomatose Imagem Avila NA. Radiology 2000 Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

6. Linfangioleiomiomatose Patologia • Proliferação céls LAM (mutifocal e nodular) • Cistos • Receptores de estrogênio HMB 45 Brentani MM. Chest 1984 Departamento de Patologia – HCFMUSP Kitaichi M. Am J Respir Crit Care Med 1995

7. Linfangioleiomiomatose Diagnóstico Angiomiolipoma renal ou linfangioleiomioma e/ou Lesões císticas características (TCAR) Quilotórax e/ou VEGF D sérico  ou Biopsia compatível Young LR. Chest 2010 Johnson SR. Eur Respir J 2010

8. Linfangioleiomiomatose Tratamento - Análogos de GnRH Baldi Goserelina SC (1 a) (n = 9) Harari Triptorelina IM (3 a) (n = 10) * VEF1:  80 ml (2,5%)/ano *  VEF1: 5/9 (56%) * VEF1:  156 ml (5%)/ano *  VEF1: 9/10 (90%) Harari S. Chest 2008 Baldi BG. J Bras Pneumol 2011

9. 15000 12500 10000 7500 5000 2500 0 p < 0.001 p = 0.12 Basal 6m 12m p = 0.005 MMP- 9 urinária (pg/mL) Linfangioleiomiomatose Tratamento - Doxiciclina • LAM  desbalanço entre MMPs e TIMP  cistos Doxiciclina (100 mg/dia) – n = 31 14/31 (45%): VEF1 ou estável Moses MA. N Engl J Med 2006 Tese de doutorado - Suzana Pimenta – Pneumologia FMUSP

10. Objetivo primário: ΔVEF1 - Randomizado, multicêntrico - Sirolimus X Placebo (1 a) (46 x 43) • VEF1 < 70% + 19 ml - 154 ml - 134 ml - 96 ml p < 0.001 p = 0.08 McCormack FX. N Engl J Med 2011

11. Linfangioleiomiomatose Tratamento Associação? Johnson SR. Eur Respir J 2010

12. Histiocitose de células Langerhans • Proliferação e infiltração céls Langerhans • 20 a 40 anos • Adultos  85% (pulmão isolado) • > 90%  tabagismo • Pneumotórax recorrente + HAP frequente Tazi A. Eur Respir J 2006 Vassallo R. Clin Chest Med 2004

13. Histiocitose de células Langerhans Imagem Kim HJ. Eur Radiol 2011 Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

14. Histiocitose de células Langerhans Patologia • Peribronquiolar • Nódulos pulmonares (célsLangerhans, eosinófilos) • Imunohistoquímica + • - Proteína S100 • - Antígeno CD1a Vassallo R. N Engl J Med 2000 Departamento de Patologia – HCFMUSP

15. Histiocitose de células Langerhans Diagnóstico • Clínico-TC sugestivo (tabagismo + lesões em regiões superiores)  biopsia é dispensável • LBA / Biopsia transbrônquica • - ≥ 5% céls Langerhans (LBA) • Biopsia cirúrgica Tazi A. Eur Respir J 2006 Caminati A. Proc Am Thorac Soc 2006

16. Histiocitose de células Langerhans Tratamento • Ausência de tratamento definitivo • Pode haver remissão espontânea • Cessação do tabagismo (principal) • Resposta +  fase nodular Lazor R. Thorax 2009 Kim HJ. Eur Radiol 2011 Mogulkoc N. Chest 1999

17. Histiocitose de células Langerhans Tratamento

18. Histiocitose de células Langerhans Pré tratamento Pós tratamento Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

19. Proteinose Alveolar • Material lipoproteináceo (surfactante) em alvéolos • Origem  alteração em macrófagos e neutrófilos   clearance do surfactante • Congênita, adquirida ou secundária • Adquirida  anti GM-CSF (* adultos – 90%) • Secundária  silica, neoplasias hematológicas, Tx MO Trapnell BC. N Engl J Med 2003 Presneill JJ. Clin Chest Med 2004 Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

20. Proteinose Alveolar Aumento do risco de infecções Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

21. Proteinose Alveolar Imagem Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

22. Proteinose Alveolar Diagnóstico • Clínico + TCAR • LBA (leitoso) - Material PAS +; macrófagos xantomizados • Biopsia pulmonar (BTB ou cirúrgica) - Material PAS + (interior dos alvéolos) - Ausência de inflamação ou distorção arquitetura • Anti GM-CSF Wang BM. Chest 1997 Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

23. Proteinose Alveolar Tratamento • Remissão espontânea possível • Sem tratamento definitivo • Opções 1) Lavagem pulmonar total - principal 2) GM-CSF (anti GM-CSF +) 3) Plasmaférese, rituximab Beccaria M. Eur Respir J 2004 Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008 Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002

24. Proteinose Alveolar Lavagem pulmonar total Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

25. Proteinose Alveolar Lavagem pulmonar total Pré Lavagem Pós Lavagem (2 m) Resposta (redução do gradiente)  até 85% dos casos Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002 Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

26. Proteinose Alveolar GM-CSF (auto-imune) Gradiente alvéolo-arterial (pré e pós tto) Subcutâneo (6-12 m) – n = 25 Inalatório (6 m) – n = 35 12/25 (48%) 24/35 (62%) Venkateshiah SB. Chest 2006 Tazawa R. Am J Respir Crit Care Med 2010

27. Proteinose Alveolar • * Relatos  plasmaférese, rituximab • * Secundária  tratar a causa

28. Conclusões Doenças pulmonares órfãs • Subdiagnóstico • Necessidade de registros  epidemiologia local • Muitas sem tratamento definido  ensaios multicêntricos

29. Obrigado!