Doen ça Arterial Obstrutiva dos Membros Inferiores

1. Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Cirurgia Torácica e Vascular Doença Arterial Obstrutiva dos Membros Inferiores Beatriz Carneiro Carolina Janinni Leila Lopes 7º semestre – 2012.2

2. Índice • Introdução à Doença Arterial Obstrutiva dos MMII • Apresentação • Evolução Natural • Fatores de Risco • Sinais e Sintomas • Avaliação e Diagnóstico • Laboratorial • Angiografia • Diagnóstico Diferencial • Avaliação do Risco Cardíaco • Tratamento • Conservador • Angioplastia e Intervenção

3. Introdução O que é?? • As doenças arteriais oclusivas periféricas têm alta prevalência na sociedade ocidental, onde constituem a principal causa de morte. • É caracterizado pelo depósito de gordura, cálcio e outros elementos nas paredes das artérias, reduzindo seu calibre e levando a um déficit sanguíneo aos tecidos irrigados por elas. • A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) tem por definição o acometimento da aorta e de seus ramos. Silvestre Savino Neto; José Luis Martins do Nascimento. Doença arterial obstrutiva periférica - novas perspectivas de fatores de risco. Rev. Para. Med. v.21 n.2 Belém jun. 2007

4. Introdução O que é?? • É uma doença sistêmica que acomete várias artérias do corpo, podendo causar: • IAM • AVC • Insuficiência Renal • Obstrução das artérias periféricas

5. Introdução • Prevalência de 10 a 25% na população acima de 55 anos. • 70 a 80% dos pacientes acometidos com a doença são assintomáticos. • Apenas a minoria requer tratamento cirúrgico ou amputações. • Pacientes com DAOP têm risco aumentado de morte por doença cardiovascular, como acometimento coronariano e cerebrovascular. Silvestre Savino Neto; José Luis Martins do Nascimento. Doença arterial obstrutiva periférica - novas perspectivas de fatores de risco. Rev. Para. Med. v.21 n.2 Belém jun. 2007

6. Introdução Fatores de Risco

7. Introdução 1. Idade Fatores de Risco

8. Introdução 2. Gênero Fatores de Risco

9. Introdução 3. Vida Sedentária Fatores de Risco

10. Introdução 4. Histórico Familiar Fatores de Risco

11. Introdução 5. Hipercolesterolemia Fatores de Risco

12. Introdução 6. Tabagismo Fatores de Risco

13. Introdução 7. Hipertensão Arterial Sistêmica Fatores de Risco

14. Introdução 8. Diabetes Fatores de Risco

15. Introdução • Claudicação Intermitente • Dor na coxa, nádegas e panturrilha • Dor em repouso no antepé (Isquemia grave) • Alterações tróficas • Risco de infecção tecidual e gangrena Sinais e Sintomas

16. Introdução Classificação

17. Diagnóstico • Exames não invasivos • Determinar pressões ITB • Segmentar com Doppler • Fatores de risco conhecidos • Doença oclusiva

18. Diagnóstico • Angiografia • Aorta; Ilíacas; Femorais; Deságue distal • Significado hemodinâmico • Angiografia convencional → angioplastia com balão • Arteriografia por RM e duplex scan • Limitação • Redução de morbidade

19. Risco Cardíaco • Fatores de risco • Doença cardíaca • Isquemia miocárdica • Avaliação pré-operatória • Tratamento: bloqueio adrenérgico • Doença coronária estável

20. Tratamento • Clínico • Medicamentoso • Cirúrgico

21. Tratamento • Angioplastia Transluminar Percutânea • Anestesia • Acesso • Stents

24. Tratamento • Ponte Aorto-Femoral

25. Tratamento • Pontes Extra-Anatômicas

26. Tratamento • Ponte Femorofemoral

27. Tratamento • Ponte Iliofemoral

28. Tratamento • Ponte Iliofemoral

29. Tratamento • Doença Oclusiva Infrainguinal • Sinais e sintomas • Condutas

30. Tratamento • Enxerto venoso reverso • Revascularização infrainguinal → safena interna em posição reversa • Incisão longitudinal • Tecido linfático

31. Tratamento • Enxerto venoso reverso • Veia safena interna: • Incisão única, contínua • Incisões menores separadas • Dissecção endoscopicamente • Exposição de vasos proximais e distais • a.poplítea suprapatelar; a.poplítea infrapatelar; tronco tibiofibular; a.tibial posterior; a.fibular; a.tibial anterior • Ligadura ramos, dilatação veia

32. Tratamento • Enxerto venoso reverso • Heparina: 5.000 – 10.000U • Vasos femorais: clampeados • Inversão da veia safena interna

33. Tratamento • Enxerto venoso reverso • Vasos lavados • Fluxo enxerto é avaliado • Índice perviedade: 75 – 80% • Índice de salvamento do membro: 90%

34. Tratamento • Ponte de v.safena interna in situ • Próprio leito • Destruição de válvulas • Vantagens: • Vasa-vasorum • Endotélio enxerto venoso

35. Tratamento • Ponte de v.safena interna in situ • Benefícios ao cirurgião • Calibre • Anastomoses facilitadas • Preservação da crossa da v.safena • Preparo e exposição similares

36. Tratamento • Ponte de v.safena interna in situ • Válvula proximal • Retirada por visão direta • Vasos Lavados • Fluxo reestabelecido • Identificação 1º local de válvula competente

37. Tratamento • Ponte de v.safena interna in situ • Valvulótomo • Fluxo anterógrado • Mills modificado • Curto com ponta cortante • Valvulas distais → introdução distal

38. Tratamento • Ponte de v.safena interna in situ • Valvulótomo - modificações da técnica • Longos, autocentralizados • Passagem única • Ramos laterais – clipes cirúrgicos • Angioscopia intra-arterial + valvulótomo + Molas • Perviedade – 80% • Salvamento membro – 84 – 90%

39. Tratamento • Ponte de v.safena interna in situ • Doppler contínuo • Artérias de deságue • Enxerto • In situ • Arteriografia complementar • Identificar trombos, angulações, torcões, válvulas íntegras

40. Tratamento • Ponte com Próteses Sintéticas • Ponte com enxerto sintético através de duas incisões pequenas para a exposição da artéria proximal e distal. • Utilizados seletivamente em reconstrução arterial infrainguinal. • Poliéster ou PTFE • Enxerto de 6 a 8 mm. • Lavagem intensa do enxerto e vasos nativos.

41. Tratamento • Reoperação das Cirurgias de Revascularização • Insucessos das reconstruções arteriais anteriores. • Recidivas dos sintomas isquêmicos, com risco de perda do membro. • Locais alternativos de enxerto: veia safena interna contralateral, veias do braço e veia safena externa. • Resultados inferiores aos obtidos com a primeira cirurgia. • Maior problema: falência do enxerto. • Importante manter acompanhamento.

42. Tratamento • Angioplastia Transluminar Percutânea • Na doença oclusiva infrainguinal é mais limitado. • Abordagem mais utilizada em pacientes selecionados: claudicação com lesões estenóticas curtas e isoladas.

43. Conclusão A DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA COSTUMA TER INÍCIO INSIDIOSO, COM PIORA PROGRESSIVA AO LONGO DA VIDA, SENDO GERALMENTE INDICATIVA DA PRESENÇA DE UMA DOENÇA SISTÊMICA GRAVE.

44. Referências • Pinto, DM; Mandil, A. Claudicação Intermitente do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev. Bras. De Cardiologia Invasiva 2005. • www.lava.med.br • Silvestre Savino Neto; José Luis Martins do Nascimento. Doença arterial obstrutiva periférica - novas perspectivas de fatores de risco. Rev. Para. Med. v.21 n.2 Belém jun. 2007. • Mohler, ER et.al. Noninvasive diagnosis of arterial disease. (uptodate) • Neschis, DG et.al. Treatment of chronic lower extremity critical limb ischemia. (uptodate) • SABISTON JR., D.C., TOWNSEND, M.C. Tratado de Cirurgia. 18ed. 2010. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,.2010. • Mohler, ER et.al. Medical management of claudication. (uptodate)