תחלואה כפולה - מבוא קורס רפואת התמכרויות 2010

תחלואה כפולה - מבואקורס רפואת התמכרויות 2010 ד"ר יעל דליהו המחלקה לתחלואה כפולה בי”חאברבנאל

הקדמה - מחלות נפשיות ושימוש בסמים - מורכבות הקשר ביניהם, אפידמיולוגית וקלינית. - העקרונות הבסיסיים של טיפול משולב בתחלואה כפולה (IDDT) - זיהוי שלבים בטיפול ושירותים המתאימים לכל שלב - העקרונות הבסיסיים בגישההפסיכופרמקולוגית 1

נושאים לדיון • תחלואה כפולה: אפידמיולוגיה, מהלך, מודלים טיפוליים • הראיוןהמוטיבציוניושלבים בשנוי • פסיכופרמקולוגיה: גישה משולבת והמשכית (CCISC),קוים מנחים,אנטיפסיכוטים, אנטידפרסנטים, מייצבי מצב רוח, תרופות מיוחדות. 2

מהי תחלואה כפולה • הפרעה נפשית והפרעות שימוש לרעה בחומריםפסיכואקטיבייםהמתרחשים בו זמנית אצל אותו אדם 3

סוגי התחלואה הכפולה • הפרעות חרדה והפרעות אפקטיביות מינוריות • הפרעות אישיות • מחלות פסיכיאטריותמג’וריות - הפרעות אפקטיביות וסכיזופרניה ספקטרום 4

אפידמיולוגיה • הפרעות נפשיות: דיכאון 15% , הפרעות חרדה 13% , הפרעהביפולרית 1% , סכיזופרניה 1% • הפרעות שלשמושבסמים ואלכוהול: אלכוהול 20%M30% F 10%), סמים 12% (M 15% , F 9%) • שתי הפרעות הנפוצות כל אחת בפני עצמה • כ 40% מהמאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים סובלים גם מהפרעות נפשיות על רקע שימוש בסמים • “comorbidity is an expectation, not an exeption” 5

אפידמיולוגיה • הקומורבידיות הנפוצה ביותר היא עם הפרעות במצב הרוח: • הפרעה ביפולרית היא בעלת השכיחות הגבוהה ביותר – 56-70% • דיכאון מג'ורי 27-41% • הפרעות חרדה: 24-38% קומורבידיות באוכלוסיה הכללית. הנפוץ ביותר הוא PTSD, עד 60% בנשים הפונות לגמילה. מעל 70% מנשים הפונות לגמילה חוו ניצול מיני בילדות. וכן PANIC DISORDER, SOCIAL PHOBIA, OCD AND GAD • חולי סכיזופרניה בסיכון לפתח שמוש לרעה בסמים פי 6 מהאוכלוסיה הכללית – עד 65% במחקרים שונים

אפידמיולוגיה :Kessler et al (1994) National Co-morbidity Survey • 51% מהסובלים מהפרעות נפשיות חווים גם שימוש בסמים במהלך חייהם. • 41% (66% אם נכליל גם הפרעות אישיות) מהסובלים מהפרעות שימוש בסמים סובלים מהפרעה נפשית במהלך חייהם. • לפי סוג הסם: לדוג' עד 70% ממכורי אלכוהול וקוקאין סבלו/סובלים מהפרעה נפשית נוספת להתמכרות.

Prevalence of Dual Diagnosis Epidemiological Catchment Area (ECA) Study N= 20291 • lifetime prevalence rates for alcohol, drug, and mental disorders 32.7% • lifetime prevalence rates for any non-substance abuse mental disorders 22.5% • Alcohol disorders 13.5% • Other drug disorders 6.1% *Regier, AJ Psych 1990

אתיולוגיה/אינטראקציה • השינויים במבנה המוח ותפקודו מתרחשים באותם אזורי מוח, ומערבים אותם נאורוטרנסמיטורים המעורבים בכמה מן ההפרעות הנפשיות כמו דיכאון, חרדה וסכיזופרניה. אין זה מפתיע לכן שיש שעור גבוה של קומורבידיות. • גיל ההתבגרות הוא גיל מועד לפריצת מחלות נפשיות ולהתחלת שימוש בסמים. אינטראקציה בין שתי ההפרעות כגורם סיכון, זרז ואף גורם, בשילוב עם פגיעות גנטית.

CINP april 2009 – Major Psychoses and Substance Abuse הרצאת הפתיחה מאת פרופ' רובין מארי – "מדוע לחקור מודל חיות של סכיזופרניה כשפסיכוזה כתוצאה מסמים משמשת מודל כה טוב?": 86% ממשתמשי הרחוב חוו פסיכוזה (כולל מהרואין) פרופ' רובינס: "התמכרות ופסיכוזה כסינדרומים קורטיקוסטריאטלים" רגישות יתר לדופאמין כאשר שמוש בסמים (בעיקר מעלי דופאמין כמו קוקאין ואמפתמין) עושים גם הם גרוי למערכת ופראנויה והתנהגות התמכרותית הם התוצאה. נזק פרונטלי- החמרת הדחף לשימוש וכן סימנים שליליים

Kim T Mueser*, , , Robert E Drake* and Michael A Wallach†DUAL DIAGNOSIS: A REVIEW OF ETIOLOGICAL THEORIESAddictive BehaviorsVolume 23, Issue 6, November-December 1998, Pages 717-734 • A. Common factor models: • 1.Genetic factors • 2.Antisocial personality disorder (ASPD) • 3.Other possible common factors: • a. socioeconomic status • b. cognitive functioning

B.Secondary substance use disorder models • 1.Psychosocial risk factor models • a. self-medication model • b. alleviating dysphoria model • c. multiple risk factors model: social isolation, poor interpersonal and cognitive skills, school and vocational failure, poverty, lack of adult role responsibilities, lack of structured daily activities, association with deviant subgroups, neighborhoods with drugs • 2.The supersensitivity model

Table 1. Etiological-based subtypes of dual diagnosis Characteristic ASPD Supersensitivity Age onset of SUD Earlier Later Quantity of substances abused Higher Lower Physical dependence on substances Greater Less Family history of SUD Greater Less Age onset of SMI Earlier Later Premorbid social functioning Marginal Good Social functioning Poor Good Psychiatric symptoms Greater Less Aggression Higher Lower Prognosis Guarded Good

C.Secondary psychiatric illness models • - Prospective follow-up studies of substance • Users • - Studies of long-term psychosis following drug abuse • D.Bidirectional models

Reasons for substance use in dual diagnosis bipolar disorder and substance use disorders: a qualitative studyHealey et al, J Affective dis 2009 univ.of liverpool -ראיונות חצי מובנים לגבי הסיבות לשמוש והקשר למהלך המחלה. -15 חולים -בססו התשובה על התנסות אישית בעבר -הסיבות לשמוש היו אידיוסינקרטיות, לא בהכרח קשורות למצ"ח. -5 נושאים : התנסות בתחילת המחלה, חיים עם מחלה נפשית קשה, הנאה מאפקט הסם, להרגיש נורמלי וניהול סטרס. סיכמו: הנעה להפסקת שימוש דורשת הבנה של נסיון העבר של החולה בשלבי המחלה השונים וצרכיו האישיים .

מהלך המחלה • שתיהן מחלות כרוניות בעלות מהלך גלי של החמרות ונסיגות וההחלמה משתיהן נעשית בשלבים ולאורך זמן. 6

Diagnostic Issues • A PERIOD OF ABSTINENCE (JAIL/ PRISON, HOSPITAL) • SUSTAINED PSYCHIATIRC SYMPTOMS DURING ABSTINENCE (AMOUNT OF TIME REQUIRED??) • ONSET OF PSYCHIATRIC SYMPTOMS VERSUS SUBSTANCE ABUSE PROBLEMS (PRIMARY VS. SECONDARY) • FAMILY HISTORY OF PSYCHITRIC ILLNESSES

Psychotic symptoms and abstinence • 165 chronic psychotic patients with cocaine abuse or dependence • 6 weeks of abstinence needed for diagnosis of schizophrenia • 81% could not make a definitive diagnosis • 78% insufficient abstinence, 24% poor memory • After 18 months, 75% still diagnostic uncertain • Shaner, Psych Ser, 1996

סכנות ובעיות ספציפיות לתחלואה כפולה • קשיים בטיפול - קושי אבחנתי, קושי טיפולי (הכחשה כפולה, יחסי גומלין בין ההפרעות), קושי במציאת מסגרות המשך, דחית מטופלים (קהילה, משפחות, מטפלים), פרוגנוזה , חסר מערכות תמיכה, חזרה של שתי ההפרעות, חוסר הענות, מצבים מסכני חיים. • אלימות - כלפי עצמו וכלפי אחרים • מפגע ונטל חברתי - דיירי רחוב, פשיעה 7

דוג' לאינטראקציות בין שתי ההפרעות כפי שנבדק בחולי סכיזופרניה הסובלים גם מהתמכרות לסמים: נמצא כי הסימפטומים מוחמרים, הפרוגנוזה גרועה יותר, יותר נסיגות פסיכוטיות, חזרות לאשפוז, יותר אי שיתוף פעולה בטיפול התרופתי, סיכון גבוה לאלימות פיזית והתאבדות בהשוואה לחולים שאינם משתמשים בסמים. ליקוי קוגניטיבי בחולים מאושפזים הסובלים מסכיזופרניה עם שמוש לרעה באלכוהול (Manning at al 2009 Schizophr res)

המשך הבעיות ... בעיות רפואיות - הזנחה עצמית, חוסר הענות לטיפול, תחלואה ספציפית לשמוש בסמים, חשיפה למחלות זיהומיות, מנת יתר. עלויות טיפול גבוהות במערכות השונות בעיות במשפחה באשפוז פסיכיאטרי - הכנסת סמים ו”הדבקה” של חולים אחרים, אלימות, שכיחות גבוהה של הפרעות אישיות, עליה בצורך באשפוז (חולים חוזרים, כרוניים) ניהול מקרה כחולה מול גבולות , אדפטציה של כללי קהילה, קב' NA ו 12 הצעדים.

Long-term outcomes of treatment-resistant heroin addicts with and without DSM-IV axis I psychiatric comorbidity.Maremmani at al . Eur Addict Res. 2008 . Univ. Pisa • 129 מכורי הרואין עמידים לטיפול, עם ובלי הפרעה בציר 1. • מעקב ארוך טווח – 6 שנים בממוצע. מטופלי מתדון. • נשארו בטיפול – 50% NDD, 70% DD מעל 4 שנים. • DD היו זקוקים למנון מתדון גבוה יותר לצורך ייצובם.

מודלים טיפוליים הטיפול המסורתי הטיפול המשולב 9

הטיפול המסורתי • טיפול בכל בעיה בנפרד • טיפול במקביל • טיפול המשכי • בעיות - חוסר הכשרה וחוסר מודעות של הצוותים, תת אבחון, נשירה, חוסר התאמה למסגרות, “נפילה ביןהכסאות”, כוחות דלים של המטופלים ביכולת הגמילה, בהצמדות לטיפול, וביכולת להגיעלשרותיםהשונים, חוסר יעילות הטיפול והרמת ידיים של המטפלים. 10

השרותים לטיפול בנפגעי סמים מול השרותים הפסיכיאטריים הקיימים • מרכזי נפגעי סמים, קהילות טיפוליות / מחלקות ומרפאות פסיכיאטריות • מטרות ודרכי פעולה שונות, המטפלים באים מדיסיפלינות שונות (עו"ס / פסיכיאטרים, צוות סעודי, פסיכוטרפיסטים, מדריכים), גורמי מימון שונים • מרחק גאוגרפי • תפיסה פילוסופית שונה, עקרונות טיפוליים שונים, הכשרה שונה • קריטריונים שונים לקבלת מטופלים • מכאן שהנגישות קשה, הטיפול לא אפקטיבי ועונה רק לחלק מצרכיהם המורכבים של המטופלים ומשפחותיהם. • שיקום – סל שיקום? הוסטל? דיור מוגן? / קהילה טיפולית? מעון יום?

טיפול משולב במחלת הנפש ובהתמכרות לסמים • באותו מקום • בו-זמנית • על ידי אותו צוות • צוות רב מקצועי שהוכשר לכך • נמצא כיותר יעיל • התערבות על פי שלבים) שרותיםודגשים שונים בשלבים שונים( • טיפול ע”פ עקרונות ה Motivational Interviewing 11

מי צריך טיפול משולב? • תחלואה כפולה ודאית, עצמאית ופעילה • תחלואה כפולה ודאית, עצמאית, ברמיסיה • תחלואה כפולה, provisional, unclear, פעילה • מי לא זקוק לטיפול המשולב: הפרעותשמושבסמים, הפרעות נפשיות התואמות את השפעת הסם • באבחנה לא ברורה : זמן, אינפורמציה נוספת, תרופות חדישות, בטוחות ויעילות, האם לטפל באבחנה לא ברורה? 12

סוגי הטיפול הפסיכותרפויתי • קבוצות וטיפולים פרטניים המכוונים הן לסמפטומים של בריאות הנפש והן לאלו הקשורים לשמוש בסמים: • קב' בוקר, ADL, מיומנויות חברתיות/קב' 12 הצעדים ושמירת הגמילה • הקניית מיומנויות של מניעת חזרה והענות לטיפול • קב' לחולים בעלי קוים בולטים להפרעות אישיות גבולית ואנטיסוציאלית • פסיכות' תמיכתית, ניהול מיקרה, התערבות משפחתית • מודל פסיכודינאמי לאיתור וטיפול במרכיבים דיספונקציונאלים אישיותיים ומשפחתיים • מודל קוגניטיבי הרואה בהתמכרות התנהגות נלמדת

Motivational Interviewing • מטרתו ליצור דיסונאנס אצל המטופל בין התנהגות השימוש בסמים לבין מטרותיו האישיות • מבוסס על כך שהשנוי יבוא בשלבים ושלבים אלו הם צפויים • Precontemplation • Contemplation • Preparation • Action • Maintenance/Relapse prevention 13

מודל שלבי לשינוי: שלב המעידה שלב טרום הרהור בשינוי שלב ההרהור בצורך לשנות שינוי קבוע שלב התחזוקה שלב קבלת החלטות שלב השינוי למידת דרכי השינוי- הטיפול

שלבי הטיפול • שלב ההכחשה (והגמילה הפיזית) - התערבות בשעת משבר התערבותפסיכוסוציאלית, גיוס תמיכה, אשפוז במידת הצורך בכפיה וניטור צמוד. • שלב שני - ייצוב הפסיכיאטרי, עידוד הרהור בצורך לשנות ע”י קבוצות המעודדות ראית השימוש בסמים כבעיה, טיפולפסיכוחינוכילמשפחות, קבוצות ופעילות מובנית. 14

... • בשלב השלישי והרביעי - הכנה, קבלת החלטות ולמוד דרכי השנוי - לימוד שיטות לניטור עצמי, מיומנויות חברתיות, יציאה לקבוצותNA, שיקום תעסוקתי, CBT למצבי סיכון גבוה, כמיהה לסם, טריגריםלשימוש, שנוי דפוסי חשיבה וויסות רגשי. • בשלב האחזקה - לאחר חצי שנה שהמטופל “נקי” מסמים, ההחלמה מתרחבת לתחומי חיים אחרים, המשך טיפול תמיכתי, והצבת מטרות בשיתוף עם המטופל לצמצום הנזק. 15

ציר פיסי ציר התנהגותי ציר רגשי/ קוגניטיבי ציר משפחתי/ חברתי שיקום (הקניית הרגלי עבודה, ריפוי בעיסוק) לימוד מיומנויות בין אישיות שיקום רשתות חברתיות הפסקת שימוש בחומרים שאינן תרופות שינוי דפוסי חשיבה וויסות רגשי מתן טיפול אחזקתי הערכת מוכנות לשינוי שבועיים גמילה פיסית איזון תרופתי ציר הזמן

כיצד להשיגרמיסיה • מגורים יציבים בסביבה בריאה • תמיכה ע”י משפחה או סביבה נקיה מסמים • פעילות שגרתית או משמעותית • יחסי אמון עם המטפלים • אשפוז ממושך (בספרות >18 חודש ( , תכניות טיפול משולבות ע"י צוות מולטידיסיפלינארי המוכשר לנושא, בעל מוטיבציה ומיומן בזהוי ואיתור מצבים מיוחדים, והקמת שרותי המשך טיפול ושיקום לחולים אלו, יכול להפחית שעור האשפוזים החוזרים, ולשפר איכות חייהם של החולים והמשפחות. 7

Comprehensive Continuous Integrated System of Care (CCISC) for Individuals with Co-occurring Psychiatric and Substance Use Disorder (COD) - Psychopharmacology • נפוץ - לצפות לכך בכל מגע עם חולה, בהערכה ובטיפול, להיעזר בעמיתים • קשר טיפוליאמפטי, משמר תקווה,ממושך ובעל גישה משולבת. • התאמת טיפול מובנה ואינדיבידואלי (ע”פ החומרה בכל הפרעה.( • לאפשר ניסויוטעיה, “משא ומתן” בטיפול התרופתי, • כל הפרעה היא “ראשונית” וזוכה לטיפול התרופתי המתאים ביותר. • שתי ההפרעות הן ביו-פסיכו-סוציאליות • אין גישה אחת נכונה

קוים מנחים לטיפול • קבלת פנים לחולים אלו כחולים בעלי סיכון גבוהואוכלוסיהבעדיפות גבוהה, ולגייסם לטיפול. • נגישות גבוהה מבחינת מקום וזמן • לשמור על בטיחות ושליטה על ההתנהגות) אנטיפסיכוטייםBDZ, דטוקסיפיקציה.( • תרופות פסיכיאטריות תחת שמוש, בהתחלת גמילה (אך להפרעה נפשית ולא לרגשות (התחלת טיפול במקביל במחלה הנפשית תחתשמושבסמים כרוכה בסיכון הנמוך מהסיכון שבמניעת טיפול, ויש לעקוב באופן צמוד • להמשיך טיפול אחזקתיבמתדוןגם כשהמחלה הנפשית לא יציבה.

עקרונות הטיפול התרופתי • אבחון מחלת הנפש והפרעת השימוש בסמים • תשומת לב לסמני הגמילה וטיפול בהם, במטרה להקל ולמנוע סיכון גופני. • זהירותבשמושבתרופות בעלות פוטנציאל להתמכרות ,BDZ) סטימולנטים,אנטיכולינרגים) , ובתרופות בעלות סיכון במינון יתר (TCA) • הפסקת מתןBDZ עם תוםהדטוקסיפיקציה • לשים לבלשמושלרעה בתרופות וחוסר הענות

… • רגישות יתר לתופעותאקסטרפירמידליות • טיפול לכמיהה (נלטרוקסון SSRIקלוזפין) • טיפול בהפרעותהשמושלרעה בסמים (מתדון, דיסולפירם, בופרנורפין) • לחלק כמויות קטנות של טיפול • זהירותמדכוינשימתי וירידת הסףהפרכוסי • להפרעות שינה הנפוצות בשתי ההפרעות - טיפול לא ממכר (trazodone)

Avoid These Agents for Treatment of Substance Dependence • MAOI • Opiates • Barbiturates • Stimulants • Short Acting BZDs • Tricyclics (metabolism, cardiac conduction)

Treatment Recommendations • A period of abstinence is optimal (wait after detoxification) • Duration to wait (??) • If symptoms mild, diagnosis unclear, can wait • If symptoms severe, no remission during abstinence, early treatment justified

Remission of Depressive Symptoms with Abstinence 40% 30% % Patients with Moderate Depression N=177, no pre-existing mood syndrome 20% 10% 0% 1 2 3 4 16 Abstinence Weeks Brown S, Schuckit M. J Stud Alcohol. 1988;49:412-417.

Anxiety scores during 4 weeks of hospitalization Brown S, Irwin, M. Schuckit M. J Stud Alcohol. 1991;52:55-61.

הפרעות פסיכוטיות • להשתמש בטיפול הטוב ביותר המתאים להפרעה. • אטיפיות: קלוזפיןמפחיתשמושבחולים אלו. • טיפיות: לשקול שילוב עם טיפיות באגיטציה אקוטית וחוסר תגובה, לטיפול ארוך טווח, סיכון יתרלדיסטוניה, אקטיזיהוTD

Treatment of Substance Abuse and Psychotic Symptoms • Newer Atypical Agents • Reduce negative symptoms • Reduce cognitive deficits • Reduce severity of detoxification • May improve abstinence • Cravings for substances of abuse • Not a magic bullet!! • Ziedonis, ASAM 2003, Buckley, 1998, Smelson, 1997, Farren, 2000, Tsuang, 2001, Tsuang, 2004

Mood and anxiety disorders • SSRIs and bupropion for depression • Valproic acid,Carbamazepine, lithium, olanzapine for bipolar - R.C & mixed more common • SSRIs and buspirone for anxiety dis. • PTSD - SSRIs, Mood Stabilizers, Topiramate • CBT

Impact of mood stabilizers on SUD • Lithium: may reduce alcohol abuse • Valproic acid: BDZ detoxification • Carbamazepine: Alcohol detoxification • VA and CBZ: Liver toxicity

ADHD • בופרופיון • אפשר לתתסטימולנטיםאם זה הכרחי, כשההתמכרות יציבה, ובניטור, עם תוצאות טובות לADHD ולהתמכרות.

סיכום ייחודיות הטיפול בתחלואה כפולה • לחולים צרכים מיוחדים • גישהמולטידיסיפלינארית • מתקני שיקום אינטנסיביים • טיפולים ארוכים • קומורבידיותנפשית וגופנית • טיפול המשכי הוא קריטי • הבנת ההתמכרות כמחלה נפשית • IDDT בכלSetting • המטופלים נתונים לחוסר אונים והזנחה

תחלואה כפולה - מבוא קורס רפואת התמכרויות 2010