NEMOCI KŮRY A DŘENĚ NADLEDVIN

1. NEMOCI KŮRY A DŘENĚ NADLEDVIN

2. Kůra nadledvin • zona glomerulosa: aldosteron • zona fasciculata: kortisol • zona retikularis: androgeny Regulace zpětnou vazbou 1. ACTH, kortikoliberin (hypotalamo-hypofyzární systém) - kortikoidy, androgeny • rytmus vylučování glukokortikoidů: cirkadiální (maximum nad ránem) • ranní podávání fyziologičtější, blokádní efekt účinnější večer 2. renin-angiotenzinový systém (ledviny) - aldosteron

3. Účinky glukokortikoidů - metabolismus glukozy: zvýšení glykemie (steroidní diabetes) • tuková tkáň: zvýšená mobilizace lipidů • kardiovaskulární systém: hypertenze, zvýšení srd. výdeje • ledviny: retence Na, vody, hypokalemie,hypertenze • CNS: poruchy chování, kognitivních funkcí • pojivo: ztráta kolagenu • kosti: stimulace kostní rezorpce, inhibice tvorby kostí • modifikace růstu a vývoje orgánů • imunologické vlivy (protizánětlivý, imunosupresivní účinek) • žaludek: potenciální indukce žaludečního vředu • oko: zvýšení nitroočního tlaku, vznik katarakty • ovlivnění gonadálních a tyreoidálních funkcí

4. Účinky mineralokortikoidů • účinky v ledvinách, střevě slinných a potných žlázách • regulace homeostázy iontů (sodík, draslík), vody a krevního tlaku • zvýšená reabsorpce natria a exkrece kalia a vodíkových iontů v ledvinách • nadbytek: hypokalemie metabolické alkaloza u prim. hyperaldosteronismu hypertenze

5. Účinky androgenů Testosteron: • anabolický účinek • růst svalové hmoty, kosti • zevní genitál: penis, skrotum • hlasivky • spermatogeneza • sexuální chování Dihydrotestosteron • faciální a tělesné ochlupení • akné • prostata

6. NEDOSTATEČNOST NADLEDVIN • 1.trvalá (při vyřazení 90% nadledvinné kůry) • 2.latentní (projevuje se pouze v zátěžových stavech) 1.primární- akutní (Addisonská krize) - chronická (zničení nadledvin zánětem, nádorem, autoimunitním procesem) 2. sekundární- centrální (porucha hypotalamo-hypofyzární) - po terapii ACTH

7. ADDISONOVA NEMOC • chronická primární nedostatečnost nadledvin (nedostatek gluko-, mineralokortikoidů i androgenů) Příčiny - autoimunní procesy, tuberkuloza - vrozené enzymatické defekty, infekce, nádory, po ozáření, po lécích Příznaky GK: hypoglykemie, hlad, astenie, anémie, psychosyndrom MK: hyponatremie, hyperkalemie, hypotenze, kolaps, nechutenství, únava, slabost, zvracení, apatie Androgeny: slabost, únava, astenie, snížená potence, menstruační poruchy, hubnutí ACTH zvýšené: hnědé pigmentace (zvýšený výdej melanostimulačního hormonu MSH)

8. Terapie Addisonovy choroby • celoživotní • substituce glukokortikoidů: hydrokortizon (má i mineralokortikoidní účinek) 10-40 mg/den, maximum dávky ráno, méně v poledne, večer možno vysadit • substituce mineralokortikoidů: - u přetrvávající hypotenze: Fludrokortizon acetát 0,1 mg/den (nutné kontroly iontů!) • substituce androgeny: - pouze těžké formy, vyšší věk (atrofie varlat) Při zátěži (operace, nemoc, psychický stres) zvýšení dávky hydrokortisonu 2-3x, při těžké zátěži až 4-6x. U hypokortikalismu zvýšená citlivost na inzulin, barbituráty aj.

9. Akutní nadledvinná nedostatečnost(Addisonská krize) • náhlý nepoměr mezi produkcí a potřebou kortikoidů Příčiny • náhlá destrukce nadledvin (trauma, krvácení, operace) • náhlé vysazení glukokortikoidní terapie • nedostačující léčba nadledvinové insuficience, hlavně v zátěžových situacích (stres, operace...) • přechod nepoznané chronické nedostatečnosti do akutní krize

10. PŘÍZNAKY ADDISONSKÉ KRIZE • náhle vzniklá slabost, nausea, zvracení, bolesti břicha, hlavy, svalů • průjmy se známkami dehydratace • horečka, pokles krevního tlaku • změny srdečního rytmu (hyperkalémie) • šok, alterace vědomí, smrt • hyperkalémie, hyponatrémie (nedostatek aldosteronu), hypoglykémie (nedostatek glukokortikoidů)

11. TERAPIE ADDISONSKÉ KRIZE • GLUKOKORTIKOIDY - hydrokortison 100 mg i.v. á 6 hodin po dobu 24 hod do stabilizace • poté redukce na 50 mg á 6 hod • 4.-5.den: 3x10 mg hydrokortison, zahájit mineralokortikoidy (Fludrokortison) • při komplikacích hydrokortison až 200-400 mg denně VŠEOBECNĚ • korekce vodního a iontového hospodářství, glukoza • korekce infekce a dalších faktorů

12. Další příčiny hypokortikalismu • Sekundární nedostatečnost nadledvin (centrální) • poruchy adenohypofýzy, nedostatek ACTH (tumor, krvácení, atrofie, operace) • často poruchy jiných hormonů • není pigmentace (není nadbytek MSH) • léčba: nižší dávky hydrokortisonu, bez substituce mineralokortikoidů • Dlouhodobé podávání kortikoidů - útlum osy hypotalamus-hypofýza po dlouhodobém podávání kortikoidů, může přetrvávat za 6-12 měsíců po vysazení KS • alternující či intermitentní podávání KS snižuje toto riziko

13. CUSHINGŮV SYNDROM (HYPERKORTIZOLISMUS) • dlouhodobě zvýšená sekrece kortizolu • Centrální typ (Cushingova choroba): adenom nebo hyperplasie hypofýzy, zvýšení ACTH, hyperplazie obou nadledvin. Zvýšení kortisolu a androgenů. (ženy) • Periferní typ: adenom nebo karcinom kůry nadledvin, zvýšení kortisolu, potlačení ACTH • Paraneoplastický typ: ektopická sekrece ACTH u maligních tumorů (např. plíce), bilaterální hyperplazie nadledvin • Iatrogenní typ: dlouhodobé podávání kortikoidů

14. Cushingův syndrom Příznaky nadbytku hormonů: kortisol: obezita centrálního typu, měsíčkovitý obličej strie v podbřišku a stehnech osteoporoza, nefrolitiasa úbytek svalové hmoty, adynamie psychické poruchy, labilita, deprese ztenčení kůže, hematomy diabetes mellitus, hypertenze aldosteron: poruchy minerálů, hypertenze androgeny: hirsutismus, virilizace, akné, poruchy menstruace

17. Cushingův syndrom-léčba 1. centrální forma: - chirurgická: odstranění hypofyzárního adenomu či hyperplazie, ev. bilaterální adrenalektomie • léky: v rámci předoperační přípravy, u inoperabilních tumorů 2. periferní forma: • chirurgická: adrenalektomie • farmakoterapie u KI operace: inhibitory steroidogeneze (ketokonazol, metyrapon, aminoglutetimid) • u karcinomu cytotoxické látky s účinkem na nadledviny (mitotan,Lysodren 8-10g denně), současně hydrokortison (hrozí hypokortikalismus) 3. paraneoplastický typ: operační odstranění tumoru, mitotan

18. Primární hyperaldosteronismus -zvýšená produkce aldosteronu nezávisle na angiotenzinu II. -jedna z nejčastějších příčin sekundární hypertenze • Connův syndrom (adenom produkující aldosteron) • Bilaterální hyperplazie nadledvin (neznámá příčina) Příznaky - středně těžká až těžká hypertenze - u významné hypokalémie: palpitace, neuromuskulární poruchy, arytmie, vzácně polyurie, polydipsie

19. Terapie hyperaldosteronismu 1. Operace: adenom nebo karcinom • Spironolakton : bilaterální hyperplazie nadledvin - zpočátku 300 mg denně, po 3-6 měsících 100-150 mg, udržovací 50-100 mg denně - při hypertenzi často nutné kombinace s Ca-blokátory a thiazidovými diuretiky - při vyšších dávkách spironolaktonu: gynekomastie, poruchy menstruace, poruchy libida, dyspeptické potíže, únava, ospalost a hyperkalémie

20. Adrenogenitální syndrom • nadprodukce nadledvinných androgenů • vrozený deficit enzymu steroidogenezy • snížení kortisolu, zvýšení ACTH, hyperplasie nadledvin • zvýšení ACTH vede ke zvýšení steroidů, které daný enzym nepotřebují ke své tvorbě (např. androgenů) • častá inkompletní forma • projevy z nadbytku androgenů (virilizace) a nedostatku gluko- a mineralokortikoidů • získaný AGS: nádor kůry nadledvin nebo ovarií - zvýšená produkce androgenů

21. Léčba adrenogenitálního syndromu • získaný AGS: operace • vrozený AGS • projevy brzy po narození (addisonská krize), u inkompletních později (vyšetření pro sterilitu či hirsutismus) • substituce kortikoidů (tlumí ACTH, androgeny) Hydrokortison ve 2-3 denních dávkách (2/3 dávky na noc, aby brzdil sekreci ACTH) - nejméně ze všech KS tlumí růst Fludrokortison 0,05-0,2 mg/den při poruše mineralokort. - v dospělém věku dexametazon 0,25-0,5 mg/na noc

22. Feochromocytom • tumor sympatiku s trvalou nebo paroxysmální hypersekrecí katecholaminů • hl. nádor nadledvin, méně extraadrenální (paragangliomy) • maligní 8-10%, někdy bilaterálně Příznaky: • trvalá či paroxysmální hypertenze s bolestmi hlavy, pocením, palpitacemi, zblednutím, poruchami zraku, třesem, bolestmi na hrudi či dušností • u neléčených retinopatie, kardiomyopatie, srdeční selhání, arytmie, cévní mozkové příhody (vysoký tlak)

23. Léčba feochromocytomu 1. chirurgie: adrenalektomie nebo extirpace tumoru 2. léky: předoperačně nebo u inoperabilních tumorů - alfa blokátory – Dibenyline (fenoxybenzamin) 1 tbl. 2-3x ev. Deprazolin (Prazosin ) 3x1 tbl. á 1 –2 mg • ve druhé době beta blokátory: hl. bez ISA (pokud se podají bez alfa-blokátorů, mohou vést k hypertenzi!!!)