SECONDA UNIVERSITA ’ DEGLI STUDI DI NAPOLI AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA

1. XII Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bari 6-8 ottobre 2013 Percorsi diagnostico- terapeutici e protocolli : Considerazioni Generali F. Campitiello SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO di SCIENZE MEDICHE, CHIRURGICHE, NEUROLOGICHE, METABOLICHE e DELL’INVECCHIAMENTO Unità Operativa di Chirurgia Generale e Geriatrica Sezione per lo studio e la cura delle ulcere cutanee

2. rappresentano una patologia ad etiologia variabile. Le ulcere cutanee Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. venoso e non ulcere venose: storia clinica e l'aspetto in uno studio di popolazione. Br J Surg 1994; 81 (2) :182-7.

3. L’entità del fenomeno è di elevato significato sociale sia per il numero di pazienti coinvolti che in termini di spesa pubblica assistenziale che di perdita di giornate lavorative Le ulcere cutanee Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. venoso e non ulcere venose: storia clinica e l'aspetto in uno studio di popolazione. Br J Surg 1994; 81 (2) :182-7.

4. Ulcere cutanee degli arti inferiori prevalenza Negli Stati Uniti più di 6,5 milioni di pazienti sono trattati ogni anno per lesioni cutanee con costi superiori a $ 25 miliardi • Ulcere venose • 1, 5 % popolazione adulta • 4.5 % età > 65 anni sesso F>M (LOTHIAN AND FATH VALLEY LEG ULCER STUDY. 1988-’89 Circulation 2000;J.E. Took Vascular Medicine 1996) Circa 600.000 ulcere flebostatiche negli Stati Uniti ogni anno. Il costo stimato per ulcera flebostatica è di $ 2400 Udate of Tissue engineered biological dressing. T.E. 2006

5. Epidemiologia delle ulcere cutanee Tasso di Prevalenza Ricerca multicentrica a cura dell’AISLeC (Associazione Infermieristica per lo studio delle Les. Cutanee) 1995. 13,2% Canonico, Campitiello e coll; Angiology 1998; 49: 129 – 135. Osservatorio Geriatrico della Regione Campania 42.5% dei maschi ed il 57.5% delle donne al di sopra dei 65 anni di età sono portatori di malattia varicosa degli arti inferiori e che era portatore di ulcere cutanee 3% A pilotstudy of the prevalence of pressure ulcers in European Hospital. Clark M. 2004. 10,97% Sottopopolazioni a rischio: 33% - 66%

6. Epidemiologia delle ulcere cutanee 11.113 ricoveri in cui l’assistenza è stata prevalentemente orientata al trattamento delle ulcere cutanee “vascolari”. 185.329 giornate di degenza Ministero della Salute – Anno 1997 Degenza media dei ricoveri per lesioni cutanee croniche = 32 giorni Ministero della Salute – Anno 2000

7. Ulcere cutanee vascolari degli arti inferiori: prevalenza Incidenza :0.35% Prevalenza:1-2 % paesi occidentali Euro 125,499 milioni Ministero della Salute – Anno 1997 Udate of Tissue engineered biological dressing. T.E. 2006

8. Il Governo clinico(inteso come la “ricerca della massima appropriatezza possibile (map) medica, assistenziale, tecnica, preventiva, riabilitativa, organizzativa”) “Strumenti” • evidence-based practice • linee guida e percorsi assistenziali • valutazione delle tecnologie sanitarie • clinical audit • gestione del rischio • database clinici e data warehouse • indicatori di qualità • sistemi informativi • ricerca e sviluppo • formazione continua • training e accreditamento professionale • coinvolgimento degli utenti Ulcere cutanee: e’ possibile parlare di buon Governo Clinico?

9. “How wounds heal and…why some persist despite a battery of inteventions remain a perplexing challenge”(Come guarire le ferite e ... perché alcune persistono nonostante una serie di interventi effettuati rimane una sfida aperta“) Se molte ulcere rispondono bene ad interventi appropriati che cosa rende un’ulcera veramente cronica? La domanda chiave su che cosa rende inguaribili alcune ulcere resta ancora senza risposta Ulcere cutanee degli arti inferiori Clarke M, Price PE, The Lancet 2004

10. Domicilio Territorio Ospedale A.D.I. Territorio SISTEMA DI RACCORDO TERRITORIALE Il Governo clinico(inteso come la “ricerca della massima appropriatezza possibile (map) medica, assistenziale, tecnica, preventiva, riabilitativa, organizzativa”) • il miglioramento dell’appropriatezza e della qualità delle prestazioni • l’abbattimento delle liste d’attesa • il controllo della spesa Un processo di riordino del governo della domanda (che riorganizzi e potenzi l’offerta delle prestazioni territoriali, garantendo la continuità assistenziale e riservando all’ospedale la gestione delle patologie complesse) permetterebbe O B I E T T I V I

11. Ulcere cutanee Incidenza :0.35% Prevalenza:1-2 % paesi occidentali Udate of Tissue engineered biological dressing. T.E. 2006

12. Le ulcere cutanee Incidenza :0.35% Prevalenza:1-2 % paesi occidentali Udate of Tissue engineered biological dressing. T.E. 2006

13. Ulcera diabetica-neurotrofica Ma il fatto che più deve far riflettere è il seguente: su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell’amputazione un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo. La popolazione diabetica pur rappresentando circa il 3% della popolazione generale, più del 50% di tutte le amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici 82.000 amputazioni l’anno L’85% DI TUTTE LE AMPUTAZIONI E’ CONSEGUENZA DI ULCERE DEL PIEDE Costi: $ 1.5 bilioni nel 1995. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot” (2007)

14. Le ulcere cutanee Per raggiungere questo obiettivo è necessario disporre di percorsi diagnostici e terapeutici efficaci tutte le professionalità necessarie E’ evidente quindi che se si vuole < il numero delle amputazioni, ridurre i tempi di guarigione, è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera.

15. Il Governo clinico percorsi diagnostici e terapeutici efficaci SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

16. Le ulcere cutanee Centralità del paziente La ridefinizione dell’assistenza deve attuarsi intorno al paziente, al suo percorso fra le diverse strutture e organismi, in una visione complessiva e integrata dei suoi bisogni nel rispetto delle scelte e autonomia della persona Assistita.

17. SISTEMA DI RACCORDO TERRITORIALE Ogni paziente con lesioni cutanee è un paziente complesso percorsi diagnostici e terapeutici efficaci Il percorso organizzativo parte dall’evidenza che il paziente con ulcera può presentare necessità di assistenza sia sanitaria che socio-assistenziale. Ogni singolo caso presenta un mix tra le due componenti. La somma dei due bisogni definisce per ciascuno di essi il livello di “intensità del bisogno”, rendendo quindi possibile dal punto di vista metodologico una classificazione per livelli

18. Percorsi individuati SISTEMA DI RACCORDO TERRITORIALE percorsi diagnostici e terapeutici efficaci Paziente autosufficiente Paziente non autosufficiente Il passaggio è graduale ma per la definizione del percorso per pazienti con lesioni cutanee è sufficiente limitarsi alla possibilità di spostarsi dal proprio domicilio per raggiungere i luoghi di cura SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

19. VISIONE GENERALE

20. VISIONE GENERALE L’individuazione degli strumenti della governance rappresenta un passaggio importante nella definizione di un modello culturale di riferimento per la definizione dei percorsi di gestione delle lesioni ulcerative cutanee

21. Strumenti individuati • Medico di Medicina Generale( MMG ); • Assistenza infermieristica; • Assistenza podologica; • Diagnostica; • Medicazioni; • Strumentazione per detersione; • Bendaggi; • Assistenza terapeutica farmacologia; • Assistenza terapeutica: gas terapia • Assistenza terapeutica chirurgica; • Assistenza riabilitativa; • Assistenza specialistica; • Centro vulnologico di riferimento territoriale(CVrT); • Cure domiciliari (ADI); • Strutture residenziali (RSA;) • Unità operativa di vulnologia(UOV).

22. SISTEMA DI RACCORDO TERRITORIALE percorsi diagnostici e terapeutici efficaci Specialisti Staging e follow up Complicanze ETS Associazioni Pazienti Ospedale acuzie casi particolari alta tecnologia Il percorso del paziente MMG Gestori della cronicità Prevenzione e quotidianità MMG resta il gestore principale del percorso di cura di ogni paziente, nel suo insieme, ma la risposta sanitaria non può prescindere da un forte contenuto e presenza specialistica

23. strumenti MMG rappresenta nel Sistema Sanitario Nazionale la prima e più importante figura (strumento), a cui il paziente con tale problematica può e deve rivolgersi per ricevere informazioni, prevenzione, assistenza. Intesa ai sensi dell’art. 5 dell’Accordo Stato-regioni, rep. N 1805 del 24 luglio 2003, sull’ipotesi di accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con medici di medicina generale – suppl. ord. N. 167/2009 della G.U.

24. strumenti ANAMNESI PATOLOGICA MMG Presenza di una delle seguenti patologie: Insufficienza venosa Cronica, Arteriopatica cronica ostruttiva, Diabete, Ipercolesterolemia, Epatopatia, Nefropatia, Cardiopatia Assenza delle seguenti patologie: Insufficienza venosa Cronica, Arteriopatica cronica ostruttiva, Diabete, Ipercolesterolemia, Epatopatia, Nefropatia, Cardiopatico • E’ il primo sanitario a cui il paziente • deve afferire: • conosce la sua anamnesi patologica remota • valuta l’anamnesi patologica prossima VALUTAZIONE TEMPORALE DELLA LESIONE SEDE DELLA LESIONE

25. SISTEMA DI RACCORDO TERRITORIALE 1° livello assistenziale paziente con anamnesi negativa e presenza di una ferita Paziente autosufficiente In base alle sue conoscenze delle metodiche di “Wound bed preparation” alla fase clinico diagnostica può far seguire la fase terapeutica

28. SISTEMA DI RACCORDO TERRITORIALE Paziente autosufficiente 2° livello assistenziale paziente con anamnesi negativa e presenza di una lesione cutanea da più di sei settimane In base alle sue conoscenze delle metodiche di “Wound bed preparation” alla fase clinico diagnostica può far seguire la fase terapeutica

29. Richiesta Specialistica Richiesta MMG CENTRO TERRITORIALE DI RIFERIMENTO PER IL TRATTAMENTO DEL PIEDE DIABETICO E DELLE LESIONI CRONICHE CUTANEE STRUTTURA DI RIFERIMENTO PER IL MMG STRUTTURA DI CONNESSIONE CON STRUTTUREOSPEDALIERE UNIVERSITARIE PUNTO DI CONSULENZA PER ALTRISPECIALISTI TERRITORIALI SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

30. Centro vulnologico di riferimento territoriale (CVrT) Personale medico Esperto in Wound Care Medico Specialista Individuato non solo in base alla specializzazione ma, principalmente, in base alla cultura ed all’interesse nei confronti delle lesioni cutanee (Specificità) SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

31. Unità operativa di vulnologia (UOV) E’ un’Unità Specialistica Multifunzionale nella quale operano e collaborano tutte le Strutture e i Servizi che concorrono all’ assistenza dei pazienti con patologia ulcerativa cutanea in tutte le fasi del percorso ospedaliero (diagnosi, terapia, follow up). SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

32. Centro vulnologico di riferimento territoriale (CVrT) Verso una appropriatezza di ruoli e di cure: interazione e presa in carico per classi di intensità di cure • Pazienti critici e\ o fragili, pericolo per vita o autosufficienza, ricovero ospedaliero urgente • Complicanza acuta in atto, necessità di intervento specialistico urgente (piede in gangrena, • angioplastica…) • intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma indifferibile (nuova diagnosi, gravidanza, complicanza acuta in atto…) • Compenso metabolico instabile; non a target per i vari fattori di rischio • Diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di rischio • Diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione dell’autosufficienza (in molti casi allettati in modo permanente o prevalente). • Popolazione generale (educazione, prevenzione, screening)

33. Unità operativa di vulnologia (UOV) Le Strutture coinvolte potrebbero continuare ad identificarsi nel proprio dipartimento di afferenza strutturale condividendo spazi e personale; oppure potrebbe essere identificata una Unità di degenza dedicataall’interno dell’ospedale ma autonoma dal punto di vista organizzativo con proprio personale ed afferenze plurispecialistiche; oppure una Unità autonoma fisicamente staccata dall’ospedale e dotata di propria accettazione, degenza e sala operatoria. I pazienti che devono essere inviati per il ricovero al reparto di riferimento sono tutti quelli che pur avendo usufruito di tutti gli interventi previsti dal primo e secondo livello non hanno risposto in maniera soddisfacente alle terapie o la problematica era già giunta alla prima osservazione tanto grave da rendere necessario direttamente il ricovero. SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

34. Appropriatezza organizzativa FINALITA’ Obiettivo prioritario è il trasferimento delle attività inappropriate verso i regimi che consentono una maggiore efficienza nell’uso delle risorse, quindi dal ricovero ordinario verso il day hospital e da questo verso l’ambulatorio. Misura essenziale al fine di soddisfare la domanda di prestazioni sanitarie ed al contempo di contenere il tasso di ospedalizzazione all’interno dei valori programmati (180 ricoveri per mille abitanti residenti entro il 2007) RICOVERO ORDINARIO PROCEDURE AMBULATORIALI DAY SURGERY SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

35. Chirurgia ricostruttiva-rigenerativa in Day Surgery • ELENCO PROCEDURE CHIRURGICHE EFFETTUABILI IN CHIRURGIA AMBULATORIALE (CODIFICA ICD 9CM) • ELENCO DELLE PROCEDURE CHIRURGICHE EFFETTUABILI IN DAY- SURGERY (CODIFICA ICD 9 CM) Interventi sull’apparato muscolo-scheletrico Interventi sui tegumenti 86.22 Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione 86.4 Asportazione radicale di lesione della cute 86.60 Innesto cutaneo libero, NAS 86.61 Innesto di cute a pieno spessore nella mano 86.62 Altro innesto di cute nella mano 86.63 Innesto di cute a pieno spessore in altra sede 86.65 Eteroinnesto sulla cute 86.66 Omoinnesto sulla cute 86.69 Altro innesto di cute su altre sedi 86.71 Allestimento e preparazione di innesti peduncolati o a lembo 86.72 Avanzamento di lembo peduncolato 86.91 Asportazione di cute per innesto 84.01 Amputazione e disarticolazione di dita della mano 84.11 Amputazione di dita del piede 84.3 Revisione del moncone di amputazione SUN - U.O. CHIR. GENERALE E GERIATRICA

36. Esperienza clinica: INNESTI Sezione per lo studio e la cura delle ulcere cutanee Aprile 2007 – Giugno 2012

37. Esperienza clinica: INNESTI Sezione per lo studio e la cura delle ulcere cutanee Aprile 2007 – Giugno 2012

38. Esperienza clinica: INNESTI Sezione per lo studio e la cura delle ulcere cutanee Aprile 2007 – Giugno 2012 Arto dx

39. Esperienza clinica: INNESTI Sezione per lo studio e la cura delle ulcere cutanee Aprile 2007 – Giugno 2012 Arto dx

40. Esperienza clinica: INNESTI Sezione per lo studio e la cura delle ulcere cutanee Aprile 2007 – Giugno 2012 Arto sx

41. Conclusioni L’ evolutività del paziente affetto da ulcera cutanea e la labilità metabolica della gran parte dei pazienti colpiti da questa patologia impone un approccio terapeutico il più possibile rapido ed incisivo. La complessità dei fattori locali e sistemici coinvolti fa preferire una gestione unitaria dell’ulcera, delle sue complicanze e delle sue conseguenze. Una cura meticolosa della lesione, un adeguato apporto vascolare, il controllo metabolico, il trattamento antibiotico, la terapia compressiva, la riduzione del carico della pressione plantare è essenziale nel trattamento del paziente vulnologico. Equipe medico-chirurgica integrata In percorsi diagnostici e terapeutici efficaci

42. CONCLUSIONI Grazie per l’attenzione