Selbst-T ö tungs-Risiko : wie beurteilen im Bezug auf FU ?

1. Selbst-Tötungs-Risiko: wie beurteilenim Bezug auf FU? Med. pract. G. Treviranus FMH Psychiatrie Psychotherapie 3012 BERN www.trevipsy.ch .::. :..: www.biposuisse.ch September 2013

2. Testlogik und Grenzen der raschen Suizidalitäts-Beurteilung • Auch psychiatrische Beurteilungen unterliegen der Gegebenheit bei allen Tests: • Ein Testergebnis verschiebt die Verteilung der «echten» Grundwahrscheinlichkeiten lediglich ein wenig weiter nach „wahr“ oder „unwahr“. • Es gibt keine verlässlichen Merkmale der «unmittelbar bevorstehenden» Suizidalität (R.I. Simon, 2006) – evtl. Muster • “Wenn Suizid-Risikofaktoren im Verhalten erkannt werden, wird es beim in Obhut Genommenen leichter, die Suizidalität rechtzeitig zu erkennen: somit kann man vermeiden, sich völlig auf des Patienten Bericht verlassen zu müssen.” (R.I. Simon, 2008) Simon RI. Suicide Life Threat Behav. 2006 Jun;36(3):296-301. Imminent suicide: the illusion of short-term prediction. Simon RI. Suicide Life Threat Behav. 2008 Oct;38(5):517-22 Behavioral risk assessment of the guarded suicidal patient.

3. Risikofaktoren-Muster z.B.: Betroffener + + + ? ? + + + + - 3= very high

4. Suizide und Versuche … • Vollendete Suizide sind die Haupt-Todesursache Jugendlicher (und affektiver, Gemütskranker) • Über 1000 offensichtlicheSuizide pro Jahr in der Schweiz (ohne Risikosport, «VU», 300 EXIT- etc.) • Männer sind 4-mal häufiger betroffen • 25 mal häufiger als Suizide sind Suizid-Versuche, bei Bipolaren jedoch nur 3-5-mal häufiger! • beide Ereignisse gehen zu 90% auf, oft inadäquat behandelte, psychiatrische Störungen zurück

5. $uizid-Versuche: meist Störung • 90% Psychiatrische Störung (Psych-Autopsien): je mehr Diagnosen, um so suizidgefährdeter. • Davon Ca. 80% Gemütsleidende, nicht gut gestimmt • Hiervon gegen 80%% akute Depressive • Hiervon gegen 20%% übelgelaunte Dysphorische • Wahn, Psychose, selten andere Zustände oder reine Persönlichkeitsstörungen • <10% psychisch Gesunde: Scham, Erniedrigung • Psychopharmaka sind deutlich wirksam: Antiepileptika und/ oder Lithium: auf $+ < 1/4 • Aber: die meisten Depressiven machen keinen $V

6. Auslöser von Suizidalität • Verluste: Beziehung, Fähigkeit, Vermögen, Ruf • Zwangslagen aller Art, Lebens-Negativbilanz • entsprechende Gesellschaftliche Umschwünge • NICHT: «umgeleitete» Aggression an sich • SUBJEKTIVE BEWERTUNGEN und konkrete UMSTÄNDE (Mobbing, Hexenjagden, Rufmorde, Beziehungskonflikte, Leistungsknicks und Zurlast-fallen) werden oft durch Gemütsleiden der Opfer (mit-)ausgelöst: z.B. bei Alkohol-/Drogenkonsum • Entzündungen, Infekte, Hirnfunktionsstörungen

7. Suizid nach Suizidversuch • $V Lebenszeit: 4% der Bevölkerung • $V <90% psychische Störung; davon 50%% Gemütsleiden Roy 2000 $V fast 50%% Alkoholmissb. (häufig beides) • $+ Europa: 3 – 22 (BE) - 42 / 100.000 / Jahr • $+ nach $Versuch: (Alter < 35 J.) Nordstrom 1995: innert 5 J. 9,7% Männer; 2,5% Frauen • Höchstes Risiko innert 3 Monaten Nordstrom P, Asberg M, Aberg-Wistedt A, Nordin C. Attempted suicide predicts suicide risk in mood disorders. Acta Psychiatr Scand. 1995;92(5):345-50.

8. Suizid bei Stimmungsschwankungen • Depressionen bei Stimmungsschwankungen umfassen mit abnehmender Suizidrate Bipolare Störungen Typ 2 (3,5% der Bevölk.) und BS Typ 1 (mit Manie; ca. 1% der Bevölk.) • Suizidgedanken bei Depressiven nehmen mitjedemhypomanen Symptom (Haltlosigkeit bzw. Angetriebenheit) um 4,3 %zu.1 • Depressive: 1/3 sind suizidgefährdeter «agitiert» durch Bei-Mischung hypomaner Symptome (meist leichtere bipolare Mischzustände.) 1 Cassano GB et al. The mood spectrum in unipolar and bipolar disorder: arguments for a unitary approach. Am J Psychiatry 2004;161: 1264-1269. Rihmer Z, Benazzi F, Gonda X. Suicidal behavior in unipolar depression: focus on mixed states. In: Tatrelli R, Pompili M et al.: Suicide in Psychiatric disorders. New York: Nova 2007

9. Ultraschnelle Stimmungswechsel • Jeder 3.-6. mit Bipolarer Störung ist «rasch» • $V Lebenszeit 41% = 1,5 x $V bei Bipolarer St. • Anhaltende Stimmungswechsel ohne Bipolare Störung sind sehr oft ein Vorstadium davon. • Borderline-Patienten sind zu 100% auch schwer depressiv und eher bipolar als unipolar • «Akut Gestresste» haben z.B: auf Koronar-Station zu ca. 10% rasche Schwankungen Gao K et al. Correlates of historical suicide attempt in rapid-cycling bipolar disorder: a cross-sectional assessment. J Clin Psychiatry. 2009 Jul;70(7):1032-40. Smith, A. et al. (2008) “Revisiting Impulsivity in Suicide” Behavioral Science Law 26(6) 779-797

10. Verschärfungs-Faktoren • Depressionen: erstes Jahr der Störung, erstmalige Suizidalität, Bipolarität • Kombination von unüberlegter Impulsivität1(mit Serotonin-Mangel) und Feindseligkeit bzw. Aggression • Hoffnungslosigkeit (mit Noradrenalin-Mangel), Entscheidungsschwächen • Männer (ausser bei Bipolaren Störungen); suizidale Verwandte 1° • Essstörung, Psychose, Borderline-Störung nur bei Frauen • aggressive männliche Jugendliche, psychotische Symptome, Anzahl vorgängiger Suizid-Handlungen, Feuerwaffen • Stress-Ereignisse: vor allem Beziehungsverluste, traumatisierende frühe Umgebung. • Kürzliche Zunahme von Alkohol, Depression, Angst, Agitation • Fehlen adäquater Medikation, mässiger Alk.-Konsum, Rauchen • Klinikentlassung nach Suizidalität, Klinikaufenthalte, Behandlungs-jahre, (Rolle der Psychotherapie ist (noch) nicht gesichert) Ruengorn C et al. . A risk-scoring scheme for suicide attempts among patients with bipolar disorder in a Thai patient cohort. Psychol Res Behav Manag. 2012;5:37-45. Swann AC, et al. Increased Impulsivity Associated With Severity of Suicide Attempt History in Patients With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:1680–1687.

11. Schutz-Faktoren • Soziale Einbettung und sozialer Selbstwert: Familie, Lebensaufgaben, Katholizismus (TI, UR..) • Lithium: $V & $+ auf < ¼ erniedrigt • Angst! (gleichzeitig auch suizidfördernd) Im «Suizidklub» der Novelle von R.L. Stephenson (Dr. Jekyll and Dr.Hyde) wurde Selbsttötungsangst überwunden.

12. Suizid bei Bipolarität Abreu LN et al. Suicidal ideation and suicide attempts in bipolar disorder type I: an update for the clinician. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31:271-80. • Hauptodesursache bei BP: 10-19% $+, 29-56% $V • Grundwahrscheinlichkeit eine Suizids $+ ist bei Menschen mit einer bipolaren Störung (Typ 1 oder Typ 2) 25-60-fach erhöht («suizidalste Dg.») • Versuche: 0,4 bis 0,9% pro Jahr bzw. Suizid lebenszeitlich 6-15% (Ruengorn 2012) • sie ist für den leichteren Typ 2 nicht geringer, sondern etwas höher. Ruengorn C, Sanichwankul K, Niwatananun W, Mahatnirunkul S, Pumpaisalchai W, Patumanond J. A risk-scoring scheme for suicide attempts among patients with bipolar disorder in a Thai patient cohort. Psychol Res Behav Manag. 2012;5:37-45. Baldessarini RJ, Pompili M, Tondo L. Suicide in bipolar disorder: Risks and management. CNS Spectr. 2006 Jun;11(6):465-71

13. Depressiv & Hypoman (BP): suizidaler! • $V Bipolare BP1&2 1,26%/Jahr = 2.6 x  Gewalthafte $VBP1&2 0,32 %/Jahr (1:313)= 5,3 x • $V Nicht-hypomane Unip. Depr. 0,48 %/Jahr  Gewalthafte $VUP 0,06%/Jahr d.h. Gewalth. $VHypomane/Nicht-hm. • $uizide: • $+BP-Depression150/Jahr/100.000 = 3 x • $+ UP-Depression 50/Jahr/100.000

14. Fazit • Bipolare und Zyklothyme bilden eine auch bezüglich der Suizidalität tragisch unterver-sorgte und missverstandene 40%-grosse Untergruppe der Depressiven zu denen wohl die meisten jungen Suizidalen und «Burnouter» gehören. • Wegen des ohne Stimmungsfestiger fraglichen Nutzens der Antidepressiva machen sie leider oft Stimmung gegen Psychopharmaka.