Giorgio Fagioli U.O. Medicina Nucleare ASL di Bologna

1. Embolia Polmonare Acuta ed ipertensione Polmonare:problematiche attuali e gestione clinicaScintigrafia Polmonare: impiego diagnostico o prognostico? Giorgio Fagioli U.O. Medicina Nucleare ASL di Bologna Ospedale Maggiore 14 dicembre 2006

2. EP: Scenario di base • Embolia polmonare entità clinica polimorfa • Tutti i dati della letteratura risentono del tipo di popolazione studiata • E’ fondamentale una stima con criteri espliciti della probabilità clinica di EP per definire l’iter diagnostico e interpretare correttamente le indagini

3. E P: Imaging diagnostico Raggiungere un livello di certezza diagnostica accettabile per instaurare la terapia anticoagulante Escludere altre patologie come responsabili dei sintomi Impiegare razionalmente le metodiche disponibili partendo dalle meno costose e invasive

4. Scintigrafia polmonare V/Q Mis Match V/Q = EP

5. PIOPEDValue of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism diagnosisJAMA 1990 ; 263: 2753-2759 • Studio multicentrico prospettico (1985-1986) • Clin. Prob.; Rx torace; V/Q Scan; Rx Angio • V/Q Scan: criteri predefiniti NL;LP;IP/IND;HP

6. Performance V/Q Scan: PIOPED • 993 Pazienti valutabili 755 Rx angio prevalenza EP 33% • HP = EP (Sens.93%) • NL = no EP (Spec.95%) • 77% V/Q Scan: LP o IP/IND quindi non diagnostici > 2/3 • V/Q Scan LP + Clin LP = EP 4% • 50% non diagnostici = 1/2

7. Limiti PIOPED • Criteri di interpretazione V/Q Scan difficili e poco riproducibili • Linguaggio ostico: criteri di probabilità • V scan • Costo elevato • Ridotto apporto diagnostico

8. Miniati e Coll. PISA-PEDValue of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of theProspecitive Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393. • Solo scintigrafia di Perfusione: Q Scan • Criteri classificativi: specificità difetti • Confronto Q Scan ; Rx-Angio ; Clin.Prob.

9. PISA-PED: Q Scan Normale/Quasi Normale

10. PISA-PED: Q Scan Anormale EP

11. BPCO senza alterazioni Rx Q Scan Anormale NON EP BPCO con alterazioni Rx

12. Miniati e Coll. PISA-PEDScintigrafia Polmonare di Perfusione 890 pazienti 413 Rx-angio Prevalenza EP 39% Sens 92% Spec 87% VPP 92% VPN 88% Q Scan NL/quasi NL:F.U. 1 anno solo 1% di EP (non rilevante Clin. Prob.)

13. PISA-PED Scintigrafia Polmonare di PerfusioneCriteri diagnostici robusti? • Sostman legge Q Scan PISA-PED • Sens 91% Spec 80% • Miniati legge Q Scan PIOPED • Sens 80% Spec 83%

14. M.Remy-Jardin e Coll.1992Radiology 185:381-387Angio-TC • Visualizzazione diretta degli emboli all’interno delle arterie polmonari • Angio-TC multistrato: A.P. rami V° ordine • Diagnosi dicotomica: SI / NO • Tecnica di rapida esecuzione ampiamente disponibile a qualunque ora • Variabilità interosservatore buona

15. Valore aggiunto Angio-TC • Diagnosi alternative: patologia torace, grossi vasi e cuore • Non risente di preesistenti patologie cardio polmonari, COPD e infiltrati Rx • CTV: esplorazione distretto venosi arti inferiori • Segni di IVD

16. PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism NEngl J Med June1,2006 • 8 Centri 2001-2003 (NIH/NHLBI) • 824 Pazienti 90% outpatients • CTA-CTV (TC spirale multistrato) • EP: Standard riferimento composito • Probabilità clinica EP: Wells score

17. PIOPED IINEngl J Med June1,2006 • 824 Pazienti / 737 con studi interpretabili • Prevalenza EP: 23% • CTA Sens 83% Spec 96% • CTA-CTV Sens 90% Spec 95% • CTA: test accurato nella diagnosi di EP • Il carico di dose aggiuntivo e lo scarso guadagno di sensibilità diagnostica non giustificano l’abbinamento routinario CTA-CTV

18. PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism NEngl J Med June1,2006

19. PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism NEngl J Med June1,2006

20. Limiti Angio-TC • Allergie al m.d.c • Insufficienza renale • Scompenso cardiaco • Ostruzione VCS • Dosimetria: donne età fertile e gravidanza 7-10% Paz.

21. Limiti Angio-TC • Studi non diagnostici 10% • Revel e Coll. Radiology 2005 ;230:329-337 • Scarso contrast enhacement vasi polmonari • Movimento del paziente • Eccessivo rumore immagini: obesità • Movimenti parenchima polmonare: dispnea e battito cardiaco • Schoepf e Costello Radiology 2004 ;230:329-337

22. Limiti Angio-TC • EP vasi subsegmentari Sens 63% • Rx angio (PIOPED):accordo interosservatore • Ep. Arterie Lobari 98% • Ep. Arterie Segmentarie 90% • Ep. Arterie Subsegmentarie 66%

23. Prevalenza Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie • 5% Remy-Jardin 1996 • 5,6% PIOPED 1990 • 30% Oser 1996 • 36% Goodman

24. Significato Clinico Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie • PIOPED 20 Paz EP subsegmentaria: • non trattati perché non diagnosticati • 2 fecero EP di cui 1 fatale • Critici in chi ha ridotta riserva cardiorespiratoria • Spia di trombi più grandi nelle vene periferiche

25. Angio-TC: Studi di outcome clinico • Pazienti con EP subsegmentarie non trattate esiti simili EP vasi più grandi trattate • Stein: Chest , 1995. • Goodman: Radiology , 2000.

26. Valutazione clinica obiettiva: Clin. Prob. Clin. Prob. bassa o intermedia: D-Dimero Elisa Primo Test di Imaging CTA/CTV Se Clin. Prob. discordante con CTA/CTV : necessaria ulteriore valutazione Gravidanza e donne in età riproduttiva: il test di scelta può essere la scintigrafia

27. Scintigrafia polmonareil clima è cambiato, ma….

28. ……il mondo è piccolo

29. J.D. Prolongo e Coll. Univ. Hosp. Cleveland OH USAAmerican Journal of Roentgenology 2004;183:1093-98 • Confronto dati 1997-1998 con 2002-2003 • Aumento 5 volte angio-TC per sospettaEP • Prevalenza EP scende dal 27% al 6% Caveat dose alta !

30. Q Scan: valore intangibile • Sicura ed eseguibile in tutti i pazienti • Altissimo valore predittivo negativo • (Q Scan NL = EP <1%) • Dose bassa 1-2 mSv • Costo accettabile D.M.123.00 Euro

31. Q Scan: valore intangibileTriage pazienti Rx Torace Normale

32. Ridotto numero di Q Scan non diagnostici 10% Rx NL Rx Pat. 48%

33. Q Scan: valore diagnostico • Pazienti che non possono eseguire Angio-TC • Se c’è conflitto tra Clin. Prob. e Angio-TC • Come tecnica alternativa ad Angio-TC se Rx Torace Normale • Donne in età fertile: dosimetria mammella • Donne in gravidanza: bassa prevalenza di EP poca incidenza di Q Scan non diagnostici (Scarsbrook e Coll. Clinical Radiology 2006; 61:1-12)

34. Q Scan valore prognosticoEP Acuta • Stima del “clot burden” : effetti emodinamici dell’EP sul circolo polmonare (utile anche dopo CTA) • Se impegno circolo polmonare > 30% prognosi peggiore • Identifica pazienti con shunt Dx>Sx (forame ovale pervio o difetto interatriale)

35. Scintigrafia Polmonare di perfusione:prognosi a lungo termine • Dopo I° EPA 4%Paz. CTHEP entro 2 anni • >50% dei Paz. Emboli non risolti dopo 6 mesi Nijekeuter e Coll. Chest, 2006

37. Scintigrafia Polmonare di Perfusione Dicembre 2005 Marzo 2006

38. Scintigrafia Polmonare di perfusione:prognosi a lungo termine Controllo perfusione fine terapia anticoagulante grado di risoluzione emboli comparsa di nuove lesioni Identifica Pazienti a rischio di CTEPH